הסוכרת והלב

בעשור האחרון הוגדרו מחלות הסוכרת וההשמנה כמגיפות תאומות וניתן להן שם משותף - DIABESITY. התחלואה הולכת ומתגברת וצפויה להגיע בשנת 2020 להיקף של 15% מאוכלוסיית המבוגרים. ישנן מדינות בעולם שהתחלואה מגיעה כבר כיום ל-50% בין התושבים המבוגרים (מעל 44 שנים). חמור מכך – גיל הופעת המחלה הולך ויורד וגם בישראל מאובחנים ילדים הסובלים מסכרת מסוג 2 (שאינה תלויה באינסולין). במספר מחקרים שפורסמו ב—2004 נמצא כי שכיחות התסמונת המטבולית בילדים שמנים - ההפרעה המטבולית אשר מקדימה את הסוכרת, הגיעה ל-50% ובילדים שמנים נמצאה תנגודת לאינסולין ואף יתר ל"ד שהם הסיבוכים המוקדמים של ההשמנה במבוגרים.
הסיבות להתפשטות מגפת ההשמנה והסוכרת מורכבות משילוב הרסני של מספר גורמים:
1. ירידה בפעילות גופנית בשעות הפנאי בילדים ומבוגרים ועליה מקבילה באורח חיים יושבני-פסיבי – צפייה בטלוויזיה והעדפת משחקי מחשב על משחקי כדור, ותקשורת בין אישית בטלפון וצ'אט במקום יציאה מהבית ופגישות פנים אל פנים.
2. עליה בצריכת הקלוריות היומית והעדפת חטיפים ומזון "עשיר" (בשומנים רוויים וסוכרים) ודל בסיבים תזונתיים, פחמימות מורכבות ונוגדי חמצון אשר שכיחים במזון "פשוט" (ביתי או "כפרי").
3. העדפה של מזון מהיר או מוכן (JUNK FOOD וארוחות טלוויזיה או ארוחות מיקרוגל) שהוא עשיר בשומנים רווים ושומן צימחו מוקשה TRANS FAT שהוא אפילו מסוכן יותר, על פני מזון טרי או מוכן בצורה המסורתית כפי שמומלץ כיום לפי "התזונה הים-תיכונית".
הסוכרת כגורם לטרשת עורקים
ידוע כי הגורם המוביל לתמותה בחולי סוכרת הוא טרשת עורקים וסיבוכיה, וב-80% מהפטירות של חולי סוכרת מיוחס למחלות לב וכלי הדם. מכיוון שידוע כי הפגיעה בעורקים הגדולים (ללב, למוח ולגפיים) מתחילה בשלבים מוקדמים של מחלת הסוכרת וכבר בשלב המוקדם – התסמונת המטבולית – יש עליה בשכיחות האירועים הלבביים, יש חשיבות גדולה לאבחון וטיפול מוקדם בסוכרת ושמירה על איזון קפדני של רמת הסוכר. השאיפה לשמור את ההמוגלובין המסוכרר מתחת ל-7% מהווה יעד טיפולי חשוב. אך 7% מהווים פשרה בין הרצוי למצוי. לאחר סיכום וניתוח תוצאות של 13 מחקרים בנושא הקשר בין רמת HBA1C ותחלואה לבבית, נמצא כי כל עליה של 1% ב-HBA1C מעל 5%, מביאה לעליה של כ-20% בסיכון למחלות לב וכלי דם. כאשר בודקים את הקשר בין ההמוגלובין המסוכרר למוות (מכל סיבה) בין הנבדקים שלא מאובחנים עדיין כסוכרתיים, כל עלייה של 1% גורמת לעלייה בתמותה של 28% בגברים ו-24% בנשים.
כיום ידוע כי לא רק שסוכרת מהווה גורם סיכון לטרשת עורקים וגורמת לפגיעה באברי מטרה שונים (כגון לב, כליות, עיניים ומערכת העצבים) אלא גם שנוכחות הסוכרת מעלה את שכיחות הסיבוכים והתמותה במחלות לב וכלי הדם. לדוגמה: הסיכון לסיבוכים ותמותה אחרי אוטם שריר הלב, ניתוחי לב וטיפולים פולשניים בעורקים (הרחבה והשתלת תומכונים מתכתיים) מוכפלת בנוכחות סוכרת.
יעדי הטיפול בסוכרת
לאחרונה הוחמרו הקריטריונים לאבחנת הסוכרת (רמת סוכר בצום של 126 מ"ג% ויותר), הגבול העליון של ערכי הנורמה הורד ל-105 מ"ג% והמגמה היא להקדים את גם האבחנה וגם את הטיפול התרופתי על מנת למנוע את הסיבוכים המאוחרים. לדאבוננו רק כמחצית מבין החולים בסוכרת (לפי הקריטריונים העדכניים) אכן מאובחנים ומוגדרים כחולים ויש גם עיכוב בתחילת הטיפול התרופתי בגלל היסוסים ורתיעה, ולעיתים גם הכחשה והתעלמות, הן מצד המטופלים והן מצד המטפלים. ניתן לומר כי קבוצת החולים המאובחנים ומטופלים כסוכרתיים עד הגעה לערכי המטרה, מהווה רק קצה הקרחון של אוכלוסייה רחבה הרבה יותר אשר חשופה לסיכונים ולסיבוכים של המחלה אך אינם מטופלים כיאות.
חולים שבהם הותחל הטיפול התרופתי, רק חלקם מגיעים לערכי היעד המומלצים. הכוונה היא ליעד משולב שכולל רמת סוכר בצום (מתחת 140 מ"ג%), רמת המוגלובין מסוכרר (7>HbA1C) וגם רמת הכולסטרול ה"רע" ((LDL כאשר בדקו בשיטות לא פולשניות (סריקה ממוחשבת של הלב ומיפוי לב) חולי סוכרת צעירים מ-65 ללא מחלת לב ידועה, ללא תלונות לבביות ועם תרשים א.ק.ג. תקין, נמצא כי ב-25% מהם הייתה הסתיידות משמעותית בעורקים הכליליים ומהם ב-50% הייתה עדות להפרעה בזרימה הכלילית במיפוי הלב – תופעה המכונה איסכמיה שקטה. מכיוון שידוע כי בחולי סוכרת נפוצה פגיעה בעצבים היקפיים אשר גורמת לירידה בתחושה ועלייה מקבילה בסף לכאב, כולל כאב תעוקתי בחזה, הרי שבעיית האיסכמיה השקטה מהווה גורם משמעותי באיחור באבחנה של מחלת לב כלילית. חולי סוכרת רבים ממשיכים בחיים עם תחושות חולשה עייפות ונשמת במאמץ אשר מכסים על האיסכמיה השקטה ואינם מאובחנים כחולי לב וחלקם אף עוברים אוטמים שקטים אשר מתגלים בדיעבד רק בבדיקות שיגרה.
איזון שומני הדם
הורדת רמת הכולסטרול ה"רע" ה-LDL מהווה טיפול מונע יעיל ביותר ומהווה אמצעי חשוב בהורדת התחלואה והתמותה ממחלות לב ואירועים מוחיים. טיפול יעיל ע"י מתן סטטינים (כגון סימבסטין, אטורבסטטין ורוסובסטטין) עד להגעה ליעד הטיפול (LDL<100) מוריד את הסיכון לאירוע קרדיו-וסקולרי ב-56% בהשוואה לטיפול ע"י שינויים תזונתיים בלבד. במספר מחקרים שבוצעו בחולי סוכרת, נמצא כי טיפול בסטטינים מוריד את הסיכון הקרדיו-וסקולרי ב-27% עד 47%. לפי ההמלצות העדכניות, בכל חולה סוכרת צריך לשמור על ערכי LDL מתחת ל-100 גם אם אין לו תלונות לבביות או עדות למחלת כלי דם. בחולה סוכרת שאובחנה אצלו מחלת לב כלילית, מומלץ לשמור את רמת ה-LDL בדם מתחת ל-70 מ"ג%.
איזון ל"ד והגנה כילייתית
בחולי סוכרת הטיפול המועדף ביתר ל"ד הוא תרופות המעכבות את מנגנון הרנין-אנגיוטסין המבוקר ע"י הכליות. התרופות הנפוצות ביותר הן מעכבות ACE או חוסמי הקולטנים לאנגיוטנסין. היתרון בתרופות אלו לחולי הסוכרת הוא כפול: בנוסף לריסון יתר ל"ד שהוא גורם סיכון לתחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית, תרופות אלה מגינות על הכליות ומקטינות את הפגיעה הכילייתית האופיינית לסוכרת – מיקרואלבומינוריה והתפתחות הדרגתית של אי ספיקת כליות.
אי ספיקת לב
חולי סוכרת נמצאים בסיכון יתר לאי ספיקת לב בגלל שילוב של של 3 גורמים: שכיחות יתר של טרשת עורקי הלב, שכיחות יתר של יתר ל"ד והתעבות שריר החדר השמאלי ובנוסף, פגיעה מטבולית ישירה בשריר הלב אשר גורמים להחלפה הדרגתית של תאי שריר ברקמת חיבור פיברוטית. חולי סוכרת סובלים בשכיחות יתר מאי ספיקת לב לאחר אוטמים והתמותה השנתית בחולי אי ספיקת לב סוכרתיים גבוהה יותר מאשר בלא סוכרתיים.
נוגדי טסיות
חולי סוכרת מאופיינים בנטיית יתר לקרישה עקב פעילות יתר של הטסיות וירידה במנגנון הפיברינוליטי (המסת קרישים). ההמלצה העדכנית היא שכל חולה סוכרת מעל גיל 40, עם גורם סיכון פעיל אחד או יותר לטרשת, יטופל במינון יומי נמוך של אספירין (75-100 מ"ג). אמנם כיום מטופלים באספירין כ-80% מחולי הסוכרת שהם חולי לב, אך רק 38% מחולי הסוכרת ללא תסמינים לבביים מטופלים באספירין גם אם הם סובלים מגורמי סיכון פעילים לטרשת עורקים (יתר שומני הדם, יתר ל"ד ו\או עישון). חולים שאינם סובלים אספירין (בגלל אלרגיה או דימום ממערכת העיכול) מטופלים בקלופידוגרל (פלאביקס).
התערבויות כליליות בחולי סוכרת
מאז תחילת עידן הטיפול הפולשני בעורקי הלב שהתחיל ב-1977 נמצא כי שכיחות ההיצרות החוזרת לאחר הרחבה בלונית מוצלחת היא כפולה בחולי סוכרת ובמיוחד באילו המטופלים באינסולין. גם לאחר השתלת תומכנים מתכתיים, שכיום מבוצעת כמעט בכל התערבויות הכליליות, נשמר הפער לרעת החולים הסוכרתיים. ב-3 השנים האחרונות התרחב מאד השימוש בתומכנים מצופים בתרופות המדכאות את שגשוג תאי השריר החלק בדופן העורקים לאחר השתלת התומכן, אשר בהדרגה פולשים דרכו ומיצרים את חלל העורק. תומכנים חדישים אלה מורידים את הסיכון להיצרות חוזרת לרבע מהסיכון לאחר השתלת תומכנים חשופים (גם בחולים סוכרתיים) ולכן מאפשרים טיפול במחלה כלילית רב-כלית בחדר הצנתורים במקום בחדר הניתוח. מאז הכנסת התומכנים מצופי התרופות לשימוש שיגרתי, יורד בהתמדה אחוז החולים הסוכרתיים המופנים לניתוחי מעקפים. לאחרונה הוכנס התומכן החדיש CYPHER לסל הבריאות הישראלי בהתוויות מיוחדות, ושימוש מושכל בו, ובמיוחד בחולי סוכרת יבטיח הורדה משמעותית של שכיחות ההיצרות החוזרת וירידה במספר החולים המופנים לניתוח מעקפים כלילי. בארה"ב מגיע השימוש בתומכונים הנ"ל מעל ל-70% מכלל התומכונים המושתלים והוא צפוי להגיע שם עד ל-100% במידה ויוסרו האילוצים הכלכליים.
הגישה הגלוקוצנטרית
במחקר שפורסם לפני חודשיים אשר מתאר את איכות הטיפול בחולי סוכרת בקנדה, נמצא כי למרות העובדה שרוב הנכות, הסבל והתמותה ממחלת הסוכרת נובע מהפגיעה בכלי דם ובאברי המטרה ולא מעליית רמת הסוכר בדם, תשומת הלב העיקרית בטיפול התרופתי עדיין מכוונת לאיזון רמת הסוכר ולא למניעת סיבוכי הסוכרת. למרות הידע המצטבר על האפקט הדרמטי של טיפול בגורמי הסיכון (מניעה ראשונית ומישנית) על הורדת שכיחות הסיבוכים והתמותה והארכת תוחלת החיים התיפקודיים בחולי הסוכרת, רק מיעוט החולים מקבל טיפול תרופתי מלא, מעבר לתרופות מאזנות רמת הסוכר. מבין 12 אלף החולים שנבדקו, רק מחציתם טופלו במעכבי האנזים מהפך אנגיוטנסין (חוסמי ACE כגון טריטייס), רק שליש טופלו בתרופות מורידות כולסטרול מקבוצת הסטאטינים ורק כרבע טופלו במעכבי טסיות (אספירין או פלאביקס).
כאשר נבדקה מידת ההצלחה בשמירה על יעדי הטיפול המומלצים, התמונה עגומה אף יותר:
המוגלובין C1A מחת ל-7% מושג רק ב-21% מחולי הסוכרת
אינדקס מסת-גוף BMI LDL מתחת ל-100 מושג רק ב-52% מהמטופלים בסטטינים, או בכ-16% מחולי הסוכרת
ל"ד מתחת ל-130/85 מושג ב-10% מחולי הסוכרת
מניעה ראשונית ושניונית של מחלות קרדיו-וסקוליות בחולי סוכרת היא מטרה ראשונה במעלה עם משמעות רבה גם לטיפול בחולה הבודד וגם למערכת הבריאות כולה. המצב כיום רחוק מהרצוי ולכן בנוסף למאמץ המושקע בהטמעת היעדים הטיפוליים בקרב המטפלים, ראוי שכל חולה סוכרת יקבל אחריות אישית על בריאותו, יפעל כצרכן בריאות נבון ואסרטיבי וישאף להגיע לערכי המטרה ביחס לעצמו.

ד" אריה שפר,
קרדיולוג בכיר, בי"ח בני ציון
יועץ קרדיולוגי, מכבי שירותי בריאות