הפרעות בשומני הדם

עקרונות הטיפול ופתרון חדש בטיפול בהפרעות בשומני הדם בחולי סוכרת
ד"ר אבישי אליס, מנהל מרפאת לפידים בי"ח מאיר, כ"ס

טרשת עורקים וביטוייה הקליניים מחלת לב כלילית, אוטמים מוחיים ומחלת כלי דם פריפריים הם גורם התחלואה והתמותה העיקרי בעולם המערבי ובישראל. טיפול ואיזון הפרעות בשומני הדם מהווים מרכיב מרכזי בטיפול ובמניעת מחלות אלה בחולים שטרם פתחו מחלה פעילה ("מניעה ראשונית") ובעיקר בחולים בסיכון גבוה בחולי סוכרת ובחולים עם מחלה פעילה ("מניעה שניונית").

העיקרון המרכזי בטיפול בהפרעות בשומני הדם הוא הערכת הסיכון. על פי רמת הסיכון נגזרים ערכי המטרה של ה- LDL-C (Low Density Lipoprotein , "הכולסטרול הרע"], החלקיק הנושא את הכולסטרול בזרם הדם, והמהווה את אחד המרכיבים העיקרים בהתפתחות הרובד הטרשתי.

מחלת הסוכרת מתבטאת לא רק ברמות גלוקוז גבוהות אלא גם בפגיעה ברשתית העין, בכליה, ובמערכת העצבים, ובעיקר בסיכון מוגבר להתפתחות טרשת עורקים. הסיכון לתמותה ממחלת לב כלילית בחולי סוכרת גדול פי שלושה מאשר בחולים שאינם סוכרתיים, גם לאחר תיקון לגורמי הסיכון האחרים. התמותה ממחלת לב כלילית בחולי סוכרת, ללא אוטם בשריר הלב בעבר, שווה לחולים לאחר אוטם ללא סוכרת.השפעות אלה גדולות יותר בנשים מאשר בגברים.

ההפרעות בשומני הדם בחולי הסוכרת כוללות: רמות טריגלצירידים גבוהות, רמות HDL-C High Density Lipoprotein], "כולסטרול טוב"] נמוכות ורמות LDL-C גבוהות. חלקיקי ה- LDL-C בחולי הסוכרת הם מסוג small dease [קטנים ודחוסים] להם הפוטנציאל הגדול ביותר בהתפתחות הטרשתי. בנוסף, חלקיקי ה-LDL-C נקשרים לסוכר, דבר המגביר את קליטתם בתהליך הטרשתי, מגביר הצמדות טסיות והפעלת מנגנון הדלקת, הקשורים אף הם בהתפתחות טרשת עורקים.

לאור נתונים אלה ההתייחסות לחולי סוכרת היא כאל חולים ברמת סיכון גבוהה, כלומר כאל חולים עם מחלת לב וכלי דם גם אם אין לכך עדות קלינית.
הטיפול בחולי הסוכרת הוא משולב וכולל: איזון קפדני של ערכי הסוכר [ערך המטרה היא HbA1C<6.5%] , איזון מרבי של לחץ הדם [בערכים מתחת ל-135/85 ממ"כ] ואיזון אופטימלי של שומני הדם, ברמות 100מ"ג%>LDL-C [וקרוב לוודאי שאף מתחת ל-70 מ"ג%] ורמות טריגלצרידים מתחת ל-150 מ"ג%.

יש להדגיש שאיזון סוכרת מביא גם לתיקון ההפרעה בשומני הדם ובעיקר ברמות הטריגלצרידים. ירידה במשקל ופעילות גופנית מפחיתים את התנגדות לאינסולין ומקלים על איזון הסוכרת ולחץ הדם.

בחולים ברמת סיכון גבוהה ובכללם חולי סוכרת יש להתחיל בטיפול תרופתי לאיזון שומני הדם ובשינויים באורח החיים [הפסקת עישון, פעילות גופנית, דיאטה] בכל חולה שלו רמות C-LDL מעל 100 מ"ג%. יש לציין שגם בחולים שלהם ערכי C-LDL מתחת ל-100 מ"ג% ללא טיפול מומלץ לשקול מתן תרופות בכדי להוריד את הרמות עד מתחת ל- 70 מ"ג%.

כיום, התרופות מקבוצת הסטטינים הן אמצעי הטיפול העיקרי באיזון הפרעות בשומני הדם. הסטטינים הוכחו במגוון מחקרים רבי משתתפים, מבוקרים ועל חולים בכל רמות הסיכון ורמות שומני הדם כיעילים ביותר. הם מורידים את ס'כ התמותה ,את התחלואה והתמותה ממחלת לב כלילית, את הצורך בהשתלת תומכן או ניתוח מעקפים, את שעורי האשפוזים עם תסמונת כלילית חריפה וכן את שיעורי האירועים המוחיים. פעילות זו נמצאה גם בחולי סוכרת.
עיקר פעולת הסטטינים היא בהורדת רמות ה-LDL-C אך גם בהשפעה המיטיבה על תפקוד תאי האנדותל בדפנות כלי הדם ועל תאי השריר החלק ברובד הטרשתי. לסטטינים גם השפעה אנטי-דלקתית המתבטאת בהורדת רמות CRP והשפעה נוגדת חמצון.
ההבדל העיקרי והמרכזי בין הסטטינים השונים הוא ביכולתם להוריד את רמות ה-LDL-C.

בכדי להשיג את ערכי ה-LDL-C המטרה, ובמיוחד בחולים ברמת סיכון גבוהה, יש:
1. להתחיל כבר מלכתחילה בטיפול במינונים גבוהים של סטטינים ו/או בסטטינים פוטנטיים. התחלת טיפול במינונים נמוכים אינה יעילה היות ובד"כ אינה משיגה ערכי המטרה.
2. היות והכפלת מינון הסטטין במ"ג מעלה את פעילותו בהורדת רמות
ה-LDL-C ב-7%-6 בלבד. במקרים בהם המרחק מרמת המטרה גדול, יש לעבור לסטטין פוטנטי יותר ולא לנסות להעלות שוב ושוב את מינון התרופה.

רוסובסטטין [Crestor] נחשב כיום לסטטין הפוטנטי ביותר בעולם ובישראל. הוא מוריד את רמות ה-LDL-C בכ-60% במינון 40 מ"ג [20 מ"ג ב-53% ו- 10 מ"ג ב-52%], כשאר הסטטינים הוא מוריד רמות טריגליצרידים [בכ-23%] ומעלה רמות HDL-C [בכ-10%]. טווח המינונים של התרופה הוא מ-10 עד 40 מ"ג.
מומלץ להתחיל בכל החולים במינון של 10 מ"ג [גם באלה המועברים מסטטין אחר], היות ובמרבית המקרים מינון זה יספיק בכדי להשיג את ערכי המטרה.
ה-Crestor פעיל ויעיל בכל סוגי החולים והסיכון ואף בנשים, מבוגרים, סוכרתיים, חולים בתסמונת מטבולית ובחולי היפרכולסטרולמיה משפחתית.
על אף הפוטנטיות והיעילות הרבה הרוסוברטטין [Crestor] היא תרופה בטוחה, כששיעור תופעות הלוואי שלה אינו שונה משמעותית משאר הסטטינים, הפחות פוטנטיים.

לאור נתונים אלה שיעורי ההגעה לערכי המטרה בכל רמות הסיכון גבוה ומושג כבר במינון ההתחלתי, 10 מ"ג, במהירות יחסית ובלי צורך בטיטור מינוני התרופה.

לסיכום:
בחולים ברמות סיכון גבוהות, ובכללם בחולי הסוכרת שבהם רמת הסיכון כפולה ומכופלת, ערכי ה-LDL-C מטרה הולכים ויורדים עד מתחת ל-100 מ"ג% ואף מתחת ל-70 מ"ג%. השימוש בסטטינים פוטנטיים, כ- Crestor, מעלה משמעותית את שיעור החולים המגיעים לערכי המטרה ותורם תרומה משמעותית למניעה ולטיפול בטרשת עורקים על ביטוייה השונים.