השמנה בטנית כבסיס לתחלואה

ד"ר דרור דיקר
מנהל פנימית ד'
מרפאת עודף משקל וסיבוכיו
בי"ח השרון

השמנה הנה מחלה בעלת גורמים רבים, המערבת צבירה של רקמת שומן עודפת בכמות המספיקה בכדי לפגוע במצבו הבריאותי של האדם הסובל ממנה והנה תוצאה של עליה בגודלם או בכמותם של תאי השומן בגוף האדם.
משקל עודף והשמנה גורמים להתפתחות של סכרת, תורמים להתפתחות של יתר לחץ דם, רמות כולסטרול גבוהות, אי פוריות, סיבוכים מילדותיים ודלקות פרקים. כמו כן הם גורמים להחמרה במצב של מחלה האסטמה, דום נשימה בשינה ועליה בכמות החלבון המופרשת בשתן ולירידה כללית במצבו הבריאותי של האדם.

לאחרונה מתבססת התובנה כי להשמנה הבטנית, מעבר להשמנה הכוללת, מרכיב מרכזי ביצירת התחלואה לעייל. מחקר מרכזי שהתפרסם לאחרונה בדק את הקשר בין מדדי ההשמנה השונים להתפתחות תחלואת לב וכלי דם. המחקר בוצע על 27000 אנשים מ- 52 מדינות ובכך ביטל את השינויים האתניים הקיימים בממדי ההשמנה. נמצא כי ליחס בין היקף המותן/ירך ולמידת היקף המותן המתאם הגבוה ביותר להתפתחות תחלואת לב וכלי דם מאידך מדד BMI (מידת מסת הגוף ) לא הצליח להוות מדד מנבא לתחלואה זו. ממצאי מחקר זה מבססים את החשיבות של ההשמנה הבטנית להתפתחות תחלואה ובמיוחד לתחלואת לב וכלי דם.

כיצד מודדים?
מדד היקף המותניים נמדד בקו הרוחב המצוי באמצע המרחק שבין הצלע התחתונה לעצמות האגן. היקף מותניים של מעל 102 ס"מ בגברים ומעל 88 ס"מ בנשים מעלה את הסיכון למרבית המחלות התלויות המשקל. בניגוד ל -BMI קיים קשר ישיר בין היקף המותן לכמות השומן הבטני העמוק ולפיכך מהווה מדד זה כלי טוב יותר להערכת הסיכון לתחלואת לב וכלי דם.
היחס שבין היקף המותניים להיקף הירכיים (WHR- WAIST HIP RATIO) הנו כלי פשוט בקביעה של מצב עודף משקל. יחס זה הנו תוצאת החילוק (המנה) בין היקף המותניים של האדם להיקף הירכיים שלו. מדד היקף המותניים בחישוב זה נמדד באזור הצר ביותר שלו, בעוד מדד היקף הירכיים נמדד באזור הרחב ביותר שלו. ערך מחושב של WHR הגדול מ- 1.0 בגברים והגדול מ- 0.8 בנשים מהווה מדד להשמנה.
כיצב מודדים במדוייק

רקמת השומן ותהליכי דלקת
רקמת השומן ניתנת לחלוקה לשתי תת קבוצות – רקמת השומן התת עורית ורקמת השומן הבטנית – העמוקה. קיים הבדל משמעותי מבחינה תפקודית בין שתי תת אוכלוסיות אלו של תאי השומן בגופנו .
החדרה של טריגליצרידים לתוך תא השומן כמו גם זירוז פרוק השומן בתגובה לאותות ממערכת העצבים הנם שני תהליכים הפעילים ביתר ברקמת השומן העמוקה לעומת רקמת השומן התת עורית. שני תהליכים מוגברים אלו משקפים חילוף חומרים פעיל יותר של פירוק והרכבה של שומנים .תאי השומן העמוקים נוטים להיות עמידים יותר לאינסולין בהשוואה לתאי השומן התת עוריים כאשר בוחנים את ההשפעה של האינסולין.
כמו כן חשוב לציין כי רקמות אלו שונות מבחינת יכולות היצור של אדיפוקינים (חומרים המיוצרים ברקמת השומן). רקמת השומן העמוקה מפרישה רמות גבוהות יותר של חומרים המשרים תהליכים דלקתיים ומאידך רמות מופחתות של חומרים המיטיבים ומגינים על כלי הדם כדוגמת אדיפונקטין. תהליכים אלו יכולים להסביר את הקשר ההדוק שבין עליה ברקמת השומן והגברה בתהליכי הדלקת בגוף.

השמנה תוך בטנית ומחלות לב וכלי דם
שכיחות ההשמנה הבטנית כפי שמבוטאת על ידי היקף המותנים עולה בשנים האחרונות, הערכות ממחקרי התזונה בארה"ב מראות כי חלה עליה של 28% בגברים ו- 18% בנשים בין השנים 1988-1994 ל- 1999-2000. עליה זו נמדדה גם בארצות אירופאיות שונות והנה מעבר לעליה המצופה ב BMI. 46% מאוכלוסיית ארה"ב בעלת היקף מותניים פתולוגי, 34% מאוכלוסיית ספרד, 31% מאוכלוסיית איטליה ו 26%, 27%, 20% מאוכלוסיות צרפת,בריטניה וגרמניה בהתאמה. בישראל ההערכה היא כי כ 30-40% מהאוכלוסייה הנה בעלת היקף מותניים פתולוגי. מבין המאפיינים הדמוגרפים ניתן להתרשם כי ההשמנה הבטנית שכיחה יותר בנשים מאשר בגברים ,בגילאים מעל 50 שנה, במעשנים ובאוכלוסיות ממעמד סוציו אקונומי נמוך. עליה זו בממדי ההשמנה הבטנית מלוה בעליה בממדי סוכרת סוג 2 , הפרעות בשומני הדם ומחלות לב וכלי דם. הקשר הייחודי בין תחלואת לב וכלי דם להשמנה בטנית הוכח במספר מחקרים אפידמיולוגים גדולים. מעקב של 6 שנים באוכלוסייה של 44,702 נשים אמריקאיות בגילאים 40-65 מצא כי היקף מותניים גבוה קשור באופן עצמאי להגברת הסיכון לתחלואת לב וכלי דם. תוצאות דומות נמצאו במחקר על 7,079 גברים צרפתיים, היקף מותניים מוגבר הביא לעליה בסיכון למוות פתאומי. עליית היקף המותניים עלול להביא להגברת התחלואה והתמותה גם באלו החולים כבר במחלות לב וכלי דם . מחקר ה INTERHEART אשר פורסם לאחרונה תוכנן להעריך את החשיבות של גורמי הסיכון לתחלואת לב וכלי דם. נמצא כי המשתנים החזקים ביותר לניבוי אירוע כלילי חד הינם היחס בין יתר שומני הדם, עישון, השמנה בטנית, גורמים נפשיים ורק אח"כ יל"ד וסוכרת.
בניסיון להסביר את ההבדל בין השמנה בטנית עמוקה לשטחית והשמנה באזורי גוף אחרים אשר אינם מדגימים את הקשר לתחלואת לב וכלי דם נכללים מספר הסברים:
אדיפוקינים, חומצות שומן חופשיות וסיבוכי ההשמנה הבטנית
ככל הנראה הפרשתם של אדיפוקינים וחומצות שומן חופשיות מרקמת השומן העמוקה הם הגורמים לתחלואות נלוות אלו. הודגם כי ייצורם והפרשתם של אדיפוקינים דלקתיים שונים מוגברת בחולים הסובלים ממשקל יתר או השמנה. דלקת הנה מרכיב חשוב בהתפתחות של סוכרת ומחלת כלי הדם הטרשתית.
תהליך פרוק השומן המתרחש ברקמת השומן גורם לייצורם של טריגליצרידים וחומצות שומן חופשיות. השמנה בטנית עמוקה ידועה כתורמת בצורה משמעותית לרמות חומצות השומן החופשיות הנמדדות בדם הנכנס לכבד. הקרבה האנטומית שבין רקמת השומן העמוקה לבין הכבד דרך הוריד הפורטלי גורמת לכבד להיות חשוף לרמות מוגברות של חומצות שומן חופשיות אף מעבר לרמה הנמדדת בדם ההקפי.
בכבד חומצות השומן החופשיות מפחיתות קישור לאינסולין ומפחיתות פירוק של אינסולין. תהליכים אלו גורמים לעליה בעמידות לפעילות המטיבה של האינסולין על חילוף החומרים בגוף המכונה "תנגודת לאינסולין" ולכן בהמשך לעליה ביצור הגלוקוז בכבד ורמות אינסולין גבוהות. בנוסף, חומצות השומן החופשיות משפיעות על תהליכי חילוף החומרים של השומן המתרחשים בכבד, על ידי עידוד ייצורו של החלקיק השומני העשיר בטריגליצרידים (VLDL) הגורם לעליה בריכוז ה- LDL (כולסטרול "רע" ) בדם וירידה בריכוז HDL (כולסטרול "טוב") בדם.
השפעה נוספת לרמות הגבוהות של חומצות השומן החופשיות הנה ברמת השריר. השריר הינו הצרכן הגדול ביותר של גלוקוז, רמות גבוהות של חומצות שומן חופשיות מובילות לשקיעתם בשרירי הגוף. שקיעה זו מוליכה להיוצרות עמידות לפעילות הכנסת הגלוקוז לתא השריר על ידי אינסולין, הגוררת עליה ברמות הגלוקוז בדם. במידה והלבלב מסוגל לספק את רמות האינסולין הדרושות הרי התוצאה תהיה רמות אינסולין גבוהות אולם במידה והלבלב נכשל בתגובתו זו תתפתח סוכרת. לפיכך עליה בכמות החומצות שומן חופשיות במחזור הדם ההקפי הנה בעלת השפעה מרעה דומה על הלבלב. במצב נורמלי חשיפה מוגברת חריפה של תאי הבתא בלבלב לרמות מוגברות של חומצות שומן חופשיות גורמת לעליה בהפרשת אינסולין. חשיפה כרונית לרמות מוגברות של חומצות שומן חופשיות גורמת דווקא לאפקט ההפוך ודיכוי הפרשתו של האינסולין .
לכך עליה בריכוזן של חומצות שומן חופשיות, בעיקר כאלו המיוצרות ברקמת השומן העמוקה משפיעות בצורה משמעותית על הסיכון לתחלואת לב וכלי דם ומשפיעות בצורה ישירה על הנטייה ליתר שומנים בדם כמו גם על העמידות לאינסולין המובילה להתפתחות סוכרת או מחמירה סוכרת קימת.

השמנה בטנית עמוקה ותסמונת מטבולית
הנוכחות של היקף מותניים מוגבר וגורמי סיכון נוספים למחלת לב כלילית מזהה תת אוכלוסייה עם סיכון מוגבר במיוחד לפתח מחלת לב כלילית בעתיד. אוכלוסיה זו מוגדרת על ידי מספר תנאים המהווים מצבים טרום חולניים וקשורים בהצטברות תאי שומן בטני עמוק. תנאים אלו מכונים "התסמונת המטבולית" ומהווים צבר של הפרעות המגבירות את הסיכוי לתחלואת לב כלי דם וסוכרת בפקטור של 4 עד 5. שכיחות התסמונת נעה בין 13%- 30% במדינות שונות בעולם המערבי, כאשר שיא השכיחות הינו בעשורים ה5 וה- 6. הגדרות רבות נתנו לתסמונת זו המקובלת ביותר הנה של ה ATP III האמריקאית הכוללת
• השמנה בטנית מרכזית, גבר ≥ 102 ס"מ ואישה ≥ 88 ס"מ
• לחץ דם מעל 130/85 מ"מ כספית
• סוכר בצום ≥ 100 מ"ג%
• טריגלצירידים ≥ 150 מ"ג/ד"ל
• HDL מתחת ל 40 מ"ג/ד"ל בגבר ומתחת ל- 50 מ"ג/ד"ל באישה.
קיום 3 גורמים או יותר מגדירים את התסמונת.
לאחרונה על רקע התפיסה כי השמנה בטנית מרכזית הנה הגורם המרכזי בתסמונת ועל רקע מחקרים אשר מצביעים על שינויי אתניים ברחבי העולם במדידת היקף המותניים נקבעה הגדרה חדשה על ידי הפדרציה העולמית לסוכרת מתוך תקווה כי הגדרה זו תהיה מקובלת על הכול.
• השמנה בטנית מרכזית, גבר אירופאי ≥ 94 ס"מ אישה אירופאית≥ 80 ס"מ (חובה)
בשילוב עם 2 קריטריונים מתוך 4 הבאים
• לחץ דם מעל 130/85 מ"מ כספית
• סוכר בצום ≥ 100 מ"ג%
• טריגלצירידים ≥ 150 מ"ג/ד"ל
• HDL מתחת ל 40 מ"ג/ד"ל בגבר ומתחת 50 מ"ג/ד"ל באישה.

סוף דבר
העלייה המדאיגה בשיעור האנשים הסובלים ממשקל עודף והשמנה מתרחשת בעולם כולו. במדינות מסוימות כגון ישראל שיעור הסובלים מיתר משקל מגיע עד 60% מהאוכלוסייה הבוגרת וכ- 13 אחוז באוכלוסיה הצעירה.
שינוי תזונתי המשפיעה על מאזן האנרגיה הוא התוצאה של שינויים סוציואקונומיים במדינות מתפתחות רבות. המעבר של האוכלוסייה מהכפר לעיר משמעו שיותר מחצי מאוכלוסיית העולם המאכלסת את הערים בשנת 2005 תסבול מעודף משקל. מספר זה יעלה עד 60% בשנת 2020.
המבנה הצפוף של הבניה העירונית מהווה מכשלה טכנית לביצוע פעילות גופנית, כמו גם יוצרת תלות גדולה יותר של האוכלוסייה במזון תעשייתי, המורכב מתכולת שומן, סוכר ומלח גבוהה.
סוכרת, המחלה הנפוצה ביותר שהנה תוצאה של מגפת השמנת היתר, תשפיע על אחד מכל שלושה אנשים עוד במאה ה-21 . לפיכך מעבר לאחריות האישית של המטופל לבריאותו יש לשקול מעורבות לאומית בשינוי הרגלי התזונה ובחינוך להרגלי חיים בריאים יותר.