זה לא רק פצע!

כשאדם שומע "צונאמי" מתעוררות אצלו אסוציאציות: הרס פתאומי חוסר שליטה, סכנת חיים. כשאני בודק פצע בכף רגל של חולה סוכרת, חולפות בראשי מחשבות דומות: האם יש  סכנה לחיים? לגפה? האם הפצע יחלים מאליו, או שיש לפעול, כדי לאפשר ריפוי? כמה זמן ימשך התהליך, שבועות חודשים? איך ישתנה אורח החיים של המטופל ומשפחתו? איך המצב ישפיע על  מחלות הרקע ,סוכרת, יתר לחץ דם, לב, כליות ועוד.
ובכן, מסתבר שפצע קטן יכול להיות גם בעיה גדולה.

התחלואה
בכל רגע נתון יש כ- כ30000 אנשים במדינת ישראל הסובלים מפצעים בגפים. רובם יעדרו מהעבודה למספר שבועות ויחלימו, חלקם יסבלו סבל ממושך: יטופלו אצל מטפלים רבים במערכת הציבורית והפרטית ולבסוף, לאחר חודשים, יחלימו. בעוד אחרים יאלצו לעבור צנתורים וניתוחים לשיפור זרימת הדם, קטיעות חלקיות או קטיעות גפה מתחת או מעל לברך. מיעוט, לצערנו, ימותו בשל איחור באבחנה או השתהות בטיפול.

איך פצע מתרפא?
"הטייס  האוטומטי" - בכל נזק לרקמה מופעל בגופנו מנגנון "אוטומטי" בעל 4 שלבים לריפוי.
שלב ראשון עצירת דמם (המוסטזה) תוך שניות נוצר קריש דם מעל אזור  הנזק.
שלב שני: שלב הניקוי והטיפול בנזק (אינפלמישין) נמשך מספר ימים, מראה הפצע אדום כואב ומעט חם. תאים לבנים מזרם הדם מגיעים לשטח הפצע דואגים לבלוע חיידקים ורקמה מתה ולהפריש חומרים המעודדים הגעת תאים מייצרי רקמה "שיפוצניקים".
שלב שלישי: (פרוליפרציה) "השיפוצניקים", תאים שונים המגיעים לשטח הפצע, בונים מחדש הרקמה החסרה כולל כלי דם, רקמת חיבור ועור מכסה הפצע, כעת הפצע סגור עם צלקת, (לוקח כשבוע-שבועיים תלוי בגודל הפצע).
שלב רבעי: תיקונים ושיופים (רימודלינג). הצלקת משתנה הופכת יותר עדינה ופחות בוהקת הרקמה יותר עמידה (אורך כחצי שנה עד שנה).

את סוד ההפעלה האוטומטי יודע הגוף מרגע הולדנו ועד יום מותנו, אם כך אז איך זה שפצע לא מתרפא ועוד יש סכנה לרגל או אף לחיים?

למה פצעים לא מתרפאים?

ניתן לחלק ההפרעה בריפוי לשלושה:
הראשון -
"ליקוי במערכות תומכות" - הגוף חייב לספק לאזור הפצע תנאים להפעלה מלאה של  המנגנון "האוטומטי".
לדוגמה: חסימות בכלי דם, העדר חמצן לרקמה, העדר תזונה מתאימה, חוסר באבני בנין חלבונים, סוכרת לא מאוזנת, אלו פוגעים בתהליכי המטבוליזם התאי.

השני -  הפרעות חיצוניות, גורמים הרסניים המחבלים ברקמה. לדוגמה: זיהום חיידקי, פטריות , קיום לחץ מתמיד על הפצע, דבר  אשר גורם לנזק מתמשך לרקמה.

השלישי - פגיעה במנגנון ה"אוטומטי" של הריפוי. תהליך הקשור לפצע עצמו, הפצע לא מתקדם בתהליך הריפוי אלא נתקע באמצע.


אז איך אפשר לרפא פצעים?

עקרונות הטיפול בפצעים קשים:
* שיפור בחמצון -  אין חיים בלא חמצן ואין ריפוי פצע ללא חמצן. כשיש חסימת עורקים חמצן לא מגיע לרקמה. כשניתן, בצנתור או בניתוח, לפתוח החסימות בעורקים יתרחש הריפוי, ממש כמו בפתיחת ברז מים לשדה יבש. לכן, בכל מצב, חובה להיבדק על ידי כירורג כלי דם ולהעריך זרימת הדם. אם היא לקויה נפעל לבצע צנתור או אף ניתוח מעקפים לעורקי הרגליים. כשלא ניתן לבצע מי מהנ"ל, יש לשפר החמצון בדרכים עוקפות כדי להביא לריפוי. טיפול בתא לחץ טיפול באוזון. ותרופות מרחיבות כלי דם.

* טיפול בזיהום - הזיהום פוגע ברקמה וגורם להרס.
חיידקים מסוימים מפרישים חומרים הגורמים ליצירת קרישי דם  ונמק. חובה לטפל בזיהום.
ראשית על ידי אנטיביוטיקה. ניקוי הפצע, מתן אוזון וטיפולי מקרופאגים

*  הסרת רקמת נמק -  רקמה נמקית מפריעה לריפוי ומשמשת מצע לחיידקים וזיהומים, בקטע הנמקי אין אספקת דם.
האנטיביוטיקה שניתן ותאי מערכת החיסון הנלחמים בחיידקים לא יגעו לאזור הנמק, מה שיהפוך את המקום ל"בונקר" מלא חיידקים אשר יפגעו בעוד רקמה ואף יחדרו לזרם הדם ויביאו למצבים של אלח דם וסכנה לחיים.

* מניעת לחץ מקומי -  לחץ נשנה על פצע קיים יחמיר הנזק ולא יאפשר ריפוי.
לדוגמה שכיבה ממושכת בנוכחות פצעי לץ בעקב, נעל לא מתאימה אשר גורמת ללחץ על פצע קיים, חובה למנוע לחץ בכל מחיר. באמצעות חבישות , מדרסים, גבס או אף כסא גלגלים לתקופה מוגבלת.

* הורדת בצקת: בצקת פוגעת באספקת הדם וחילוף חומרים.
ניתן להוריד בצקת על ידי תרופות, חבישות ומכשירים פנאומטיים, כדוגמת לימפה פרס ונופרס.

* התערבות "במנגנון האוטומטי"- בפצעים כרוניים בנוסף לגורמים חיצוניים לפצע המנגנון האוטומטי נתקע ולא מתקדם.
ניתן באמצעים מתוחכמים "לדחוף העגלה מהבוץ" על ידי טיפולים מקומיים. ביניהם הזרקת מקרופאגים. (תאי דם לבנים להם תפקיד מרכזי בניהול תהליך הריפוי),  חבישות מיוחדות אשר פועלות באופן דומה לשינוי ברמת הרקמה של הפצע, הזרקות מקומיות של אוזון לסביבת הפצע ואמצעים אחרים מכאניים כדוגמת גלי הלם אשר גורמים לתגובה מקומית בפצע.

ניהול הטיפול
אף שכאמור יש הרבה גורמים הנדרשים להשיג ריפוי, חובה לזהות הגורמים הקריטיים והחשובים ביותר ולטפל בהם ראשונים.
יש לזכור שהתהליך הוא דינאמי. למשל, פצע שמטופל במניעת לחץ מקומי, כדוגמת פצע ניורופטי סוכרתי, ברגע שמתחיל זיהום הכול משתנה וחובה לטפל מידית בזיהום באופן אגרסיבי.

על אף שהסברים ברורים, צריך לשאול למה אנחנו לא תמיד מצליחים? למה לעיתים אפילו מאבדים חיים או מבצעים קטיעה נרחבת כשהיה אולי ניתן לקטוע פחות?

מה לא לעשות כשיש פצע?
לפי ניסיוני, הסיבה העיקרית לכישלון רפוי פצעים קשים היא העדר זמינות לטיפול ולמומחים בריפוי פצע ולכן, חלק מהמטופלים בפצעים סוכרתיים מקבלים טיפול לא הולם ולא נכון.
הסיבה השנייה הינה השהיה וטיפול ממושך באמצעים ששומרים הפצע "על אש קטנה" אך לא מביאים לריפוי, אשר סופה לרוב החמרה פתאומית הדורשת התערבות מהירה וקטיעה, או אף קריסת מערכות ואובדן חיים.
הסיבה השלישית תלויה במטופל עצמו אשר  מחפש "פתרונות קסם", ואת הרופא שיגיד לו שאין בעיה והוא ירפא הפצע.
הוא נמנע משימוש בהגיון בריא ובאחריות טבעית אשר קיימת לכל אחד על גופו, ובעצם מדרדר עצמו בקצב איטי למצב חמור יותר בלתי הפיך, עם שותפים לפשע.

מניעה
אי אפשר לסיים דיון שכזה ללא אזכור דרכי מניעה.
מניעה ראשונית שלא ייווצר הפצע הראשון ומניעה שניונית שלא יופיע פצע חדש.
בכל פצע ניתן וצריך לדון מה הגורם שהביא להופעת הפצע? אם אלו פצעים איסכמיים של חוסר אספקת דם, חובה לטפל בגורמי הסיכון למחלות כלי דם: איזון סוכרת,  הפסקת עישון, טיפול בסטטינים ואיזון לחץ דם, יחד עם הליכה ספורטיבית קבועה ושמירה על המשקל.

בקיום נרופתיה סוכרתית, הקפדה על נעליים נוחות, בדיקת הרגלים כל יום ושמירה על העור מפני סדקים, פדיקור רפואי לפי הצורך, והיגיינה נאותה של כפות הרגליים.
בפצעים עקב בעיות ורידים או בצקות באי ספיקת לב או כליות יש לטפל למניעת בצקות, טיפולים תרופתיים, חבישות אלסטיות, שמירה על העור וטיפולים באי ספיקה ורידית באם קיימת.

"האיש עם הפצע"
זמן -  פצע סוכרתי מתרפא לאט. בממוצע תוך 2-5 חודשים.
צריך "לקחת אוויר". תהליך ריפוי  זה שינוי באורח החיים ודורש התארגנות משפחתית. יש עלויות של טיפול: חבישות, תרופות נעליים מיוחדות, היעדרות מהעבודה. המערכת מתחילה מהפצע ברגל אך מקיפה את הגוף עצמו, האדם שמתחבא בגוף, המשפחה והחברה שסביבו. במידה מסוימת זה מצב של להיכנס ל"סרט" של מחלה ממארת. לשמחתנו, לרוב, בטיפול נכון נצא ללא נזק משמעותי ונוכל להמשיך בשגרת החיים.

-------------------------
ד"ר אברהמי רם, כירורג כלי דם בכיר במרכז רפואי רבין קמפוס בילינסון
ובמרכז רפואי ת.ל.מ רחוב הברזל 31 רמת החייל