קווים מנחים - טיפול בכף הרגל הסוכרתית

הנחיות מעשיות

לטיפול ברגל סוכרתית

בהתבסס על ההסכמה הבינלאומית בנושא הרגל הסוכרתית
(International Consensus on the Diabetic Foot)

אשר הוכנה על-ידי קבוצת העבודה הבינלאומית לרגל סוכרתית
(International Working Group on the Diabetic Foot)

אגודה ישראלית לסוכרת

הקדמה

סיבוכים בכף הרגל מהווים את אחד הסיבוכים הרציניים והיקרים ביותר של הסוכרת. בדרך כלל, כיב בכף הרגל קודם לקטיעה של גפה תחתונה או חלק ממנה. אסטרטגיה שתכלול מניעה, הדרכה של החולים והצוות הרפואי, טיפול רב-תחומי בכיבי כף הרגל וניטור קפדני עשויה לצמצם את שיעור הקטיעות ב- 49%-85%. משום כך מספר מדינות וארגונים, כגון ארגון הבריאות העולמי ואגודת הסוכרת הבינלאומית, הציבו לעצמם את המטרה לצמצם את שיעור הקטיעות בהיקף של עד 50%.

בהנחיות אלה יתוארו העקרונות הבסיסיים של מניעה וטיפול, בהתבסס על המסמך בשם "ההסכמה הבינלאומית הכללית בנושא הרגל הסוכרתית"
Diabetic Foot")("International Consensus on the.
יש להתאים את העקרונות הללו לשימוש מקומי וזאת תוך התחשבות בהבדלים אזוריים במצב הסוציו-אקונומי, בנגישות לשירותי הבריאות ובגורמים תרבותיים.

"ההנחיות המעשיות" מיועדות לעובדי שירותי הבריאות, העוסקים בטיפול בחולי סוכרת.

פתופיסיולוגיה

למרות שמגוון הנגעים בכף הרגל שונה באזורים שונים של העולם, המסלול להתכייבות כנראה זהה עבור מרבית החולים. נגעי סוכרת בכף הרגל נובעים בדרך כלל מקיום בו זמני של שני גורמי סיכון או יותר. במרבית החולים נוירופתיה סוכרתית היקפית משחקת תפקיד מרכזי . עד 50% מהחולים בסוכרת מסוג 2 סובלים מנוירופתיה ורגליהם בסיכון.הנוירופתיה גורמת לחוסר רגישות בכף הרגל ובהמשך לעיוות כף הרגל ויתכן אף לצורת הליכה חריגה. כיב כרוני עלול להופיע בסובלים מנוירופתיה בעקבות טראומה קלה, שנגרמה, למשל, מנעליים שאינן מותאמות, הליכה יחף או פציעה חדה. איבוד תחושה, עיוותים של כף הרגל והגבלה בתנועתיות המפרקים עשויים לגרום לעומס יתר ביומכני על כף הרגל. יבלת (קאלוס) נוצרת כתגובה נורמלית לעומס זה, אך בסופו של דבר העור נהרס, לעיתים קרובות לאחר שטף דם תת-עורי. תהיה הסיבה הראשונית אשר תהיה, החולה ממשיך לצעוד על רגלו חסרת התחושה ופוגע בריפוי שלה בהמשך (ראה ציור 1). מחלה של כלי הדם ההיקפיים, בדרך כלל יחד עם טראומה קלה, עשויה לגרום לכיב מכאיב בכף הרגל, שהוא איסכמי טהור. אולם, בחולים הסובלים הן מנוירופתיה והן מאיסכמיה (כיב נוירו-איסכמי), עשויים שלא להופיע סימפטומים למרות האיסכמיה ההיקפית החמורה. אין לקבל מיקרו-אנגיופתיה כסיבה ראשונית לכיב.

1. היווצרות יבלת
2. שטף דם תת-עורי
3. הרס העור
4. זיהום עמוק בכף הרגל עם זיהום בעצם (אוסטאומיאליטיס)

חמש אבני יסוד של הטיפול ברגל סוכרתית

·בחינה ובדיקה סדירה של כף הרגל בסיכון
·זיהוי כף הרגל בסיכון
·הדרכה של החולה, בני משפחתו, ונותני השרות הרפואי
·הנעלה מתאימה
·טיפול בפתולוגיה נלווית שאינה גורמת כיבים

בחינה ובדיקה סדירה של כף הרגל הנמצאת בסיכון

כל חולי הסוכרת צריכים להיבדק לפחות פעם בשנה לגילוי בעיות פוטנציאליות של כף הרגל, ואלה שיש להם גורם סיכון מוכח אחד או יותר צריכים להיבדק לעיתים תכופות יותר (כל 1-6 חודשים). היעדר סימפטומים אינו מעיד על כך שכפות הרגליים בריאות, מכיוון שלחולה יכולה להיות נוירופתיה, מחלת כלי דם היקפיים או אפילו כיב מבלי לפתח תלונות. יש לבדוק את כפות הרגליים כשהחולה שוכב ועומד, ויש לבחון גם את הגרביים והנעליים.

היסטוריה רפואית ובדיקה
היסטוריה רפואית כיב או קטיעה בעבר, הדרכה קודמת לגבי טיפול ברגל, בידוד חברתי, הגבלה בנגישות לשירותי הבריאות, הליכה יחף.

נוירופתיה סימפטומים, כגון עקצוץ, נימול או כאב איבוד תחושה

מצב כלי הדם צליעה לסירוגין, כאבים במנוחה, דפקים היקפיים, שינוי צבע (אודם) כאשר הרגליים אינן מורמות.

עור גוון, טמפרטורה, בצקת פתולוגיה של הציפורניים (כגון ציפורניים חודרניות), גזירה לא נכונה של הציפורניים כיב יבלת, יובש, סדקים, מצרציה (?) של העור בין האצבעות

עצמות/מפרקים עיוותים [כגון אצבעות ((claw או אצבעות פטיש (hammer)] או בליטות גרמיות אבדן תנועתיות (כגון בוהן קשיחה, hallux rigidus)

נעליים/גרביים בדיקת הצד הפנימי והחיצוני

ניתן להעריך את אובדן התחושה לנוירופתיה באמצעות הטכניקה הבאה:

תחושת לחץ מונופילמנטים Semmes-Weinstein (10 גרם, ראה נספח)
את הסיכון לכיב עתידי ניתן לקבוע בעזרת מונופילמנט של 10 גרם

תחושת ויברציה קולן 128 Hz (על הבוהן, ראה נספח)

הבחנה (discrimination) דקירות מחט (על גב כף הרגל, ללא חדירה לעור)

תחושת מגע צמר גפן (על גב כף הרגל)

החזרים גידיים החזר אכילס

זיהוי כף הרגל בסיכון
לאחר בדיקה של כף הרגל, אפשר לשייך כל חולה לקטגוריית סיכון, אשר צריכה להנחות את המשך הטיפול.

התקדמות בדרגת סיכון

חולי נוירופתיה ו/או עיוותים בכף הרגל או בליטות גרמיות ו/או סימנים לאיסכמיה היקפית ו/או כיב או קטיעה בעבר
נוירופתיה סנסורית (תחושתית)
היעדר נוירופתיה סנסורית

הדרכת החולה, בני משפחתו, ונותני השרות הרפואי

חינוך והדרכה הניתנים באופן מובנה ומאורגן, חשובים מאוד לשם מניעה. המטרה היא להגביר את המוטיבציה ואת המיומנויות. יש ללמד את החולה כיצד לזהות בעיות רגליים פוטנציאליות ומה הפעולה שיש לנקוט. על המדריך להדגים את המיומנויות, למשל, כיצד לגזור ציפורניים בצורה נאותה. יש לפרוש את ההדרכה על פני מספר מפגשים לאורך זמן, ועדיף לשלב שיטות. חיוני להעריך אם החולה הבין את המסר, אם יש לו מוטיבציה לבצע את הנדרש, ואם יש לו יכולת מספקת לטפל בעצמו. להלן דוגמא להדרכה עבור החולה בסיכון גבוה ועבור משפחתו. בנוסף לכך, רופאים ונותני שרות רפואי אחרים צריכים לקבל הדרכה תקופתית כדי לשפר את הטיפול הניתן לחולים בסיכון גבוה.

נושאים שיש לכלול בהדרכת החולה בסיכון גבוה
· בדיקה יומיומית של כפות הרגליים, כולל האזורים בין האצבעות.
· אם החולה אינו מסוגל לבדוק את רגליו, מישהו אחר צריך לעשות זאת.
· רחצה סדירה של כפות הרגליים עם ייבוש יסודי, במיוחד בין האצבעות.
· טמפרטורת המים צריכה להיות תמיד מתחת ל- C°37.
· יש להימנע מללכת יחף בתוך הבית ובחוץ ומנעילת נעליים ללא גרביים.
· אין להשתמש בחומרים כימיים או בפלסטרים להסרת יבלות.
· יש לבדוק ולמשש את פנים הנעליים מדי יום.
· אם יש בעיות ראיה, החולה לא צריך לנסות לטפל ברגליו בעצמו (לדוגמא בציפורניו).
· יש להשתמש במשחות שמנוניות או בקרמים לעור יבש, אך לא בין האצבעות.
· להחליף גרביים מדי יום.
· להשתמש בגרביים כשהתפר כלפי חוץ, או עדיף בגרביים ללא תפרים בכלל.
· לגזור את הצפרניים בצורה ישרה (ראה ציור 3).
· החולה לא צריך להסיר יבלות או עור מעובה בעצמו אלא לאפשר למטפל מיומן לעשות זאת.
· על החולה לוודא בדיקה תקופתית של כפות רגליו על ידי איש צוות רפואי.
· על החולה לדווח לצוות הרפואי ברגע שמתפתחים שלפוחית, חתך, שריטה או פצע.

נעליים מתאימות

נעליים לא מתאימות מהוות מקור עיקרי להתכייבויות. נעליים מתאימות (המותאמות לביומכניקה שהשתנתה ולעיוותים) הן הכרחיות למניעה. חולים שלא איבדו את התחושה המגינה יכולים לבחור בעצמם נעליים מן המדף. במקרה של מי שסובל מנוירופתיה ו/או מאיסכמיה , יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להתאמת הנעל, במיוחד כאשר קיימים גם עיוותים. אסור שהנעל תהיה רחבה מדי או צרה מדי (ראה ציור 4). פנים הנעל צריך להיות ארוך ב- 1-2 ס"מ מכף הרגל עצמה. הרוחב הפנימי צריך להיות שווה לרוחב הרגל באיזור המפרקים המטטרסו-פלינגיאליים, והגובה צריך להשאיר מספיק מקום עבור האצבעות. יש להעריך את ההתאמה כשהחולה עומד, ועדיף בסוף היום. אם הנעל הדוקה מדי בגלל עיוותים או אם יש סימנים להעמסה לא תקינה של כף הרגל (כגון גודש דם, יבלת, התכייבות), יש להפנות את החולים להנעלה מיוחדת (ייעוץ ו/או הכנה), כולל רפידות או מדרסים.

טיפול בפתולוגיה שאינה על רקע כיב

בחולה בסיכון גבוה יש לטפל באופן סדיר ביבלות ובבעיות של הציפורניים ושל העור, עדיף על-ידי מטפל מומחה בטיפול בכף רגל. אם הדבר אפשרי, יש לטפל בעיוותים בכף הרגל באמצעים שאינם כירורגיים (למשל, על-ידי מדרסים).

כיב בכף הרגל

שיטה תקנית ועקבית להערכת פצעים הינה חיונית, והיא תנחה את המשך הטיפול. יש להתייחס לנושאים הבאים:

מקור הכיב

הסיבה השכיחה ביותר לכיב היא נעליים שאינן מתאימות, וזאת אפילו בחולים הסובלים מכיבים איסכמיים "טהורים". משום כך יש לבדוק בדקדקנות את הנעליים אצל כל החולים.

סוג הכיב

את מרבית הכיבים ניתן לסווג בתור כיבים על רקע נוירופתיה, כיבים איסכמיים, או כיבים נוירו-איסכמיים. המיון ינחה את המשך הטיפול. הערכה של מערכת כלי הדם חיונית לטיפול בכיב בכף הרגל.
אם הדפקים בכף הרגל אינם ניתנים למישוש ו/או ה- ankle brachial index (מדד זרוע הקרסול) קטן מ- 0.9, או אם אין שיפור בכיב למרות טיפול אופטימלי, יש לבצע הערכה מקיפה יותר של כלי הדם. אם שוקלים קטיעה נרחבת, יש לשקול תחילה את האפשרות של רה-וסקולריזציה. בדיקת לחץ הדם בקרסול היא השיטה הנפוצה ביותר לאבחון ולכימות של מחלת כלי דם היקפיים. אולם, לחצי הדם בקרסול עשויים להיות גבוהים באופן מטעה עקב הסתיידות העורקים.

מיקום הכיב ועומקו

כיבים של חולים עם נוירופתיה מופיעים לעיתים קרובות על השטח הפלנטרי של כף הרגל או באזורים שמעל עיוות גרמי. כיבים איסכמיים ונוירו-איסכמיים נפוצים יותר בקצות האצבעות או בצידי כף הרגל.
יתכן קושי לקבוע את עומקו של כיב בגלל נוכחות של יבלת או נמק שמכסים עליו. משום כך חשוב להטרות (debride) כיבים של חולים נוירופתיים עם יבלות ונמק בהקדם האפשרי. אין לבצע הטרייה כזו במקרים של כיב איסכמי או נוירו-איסכמי ללא סימנים של זיהום. בדרך כלל ניתן לנקות כיבים של חולים נוירופתיים ללא הרדמה (כללית).

סימנים של זיהום

זיהום של רגל סוכרתית מהווה איום ישיר על הגפה ויש לטפל בו מיידית ובאופן אגרסיבי. לעיתים קרובות אין סימנים ו/או סימפטומים של זיהום, כגון חום, כאב או עליה בספירה הלבנה או בשקיעת הדם. אך אם הם קיימים, סביר שהם מעידים על נזק רקמתי ממשי ואף על התפתחות מורסה.

יש לקבוע את מידת הסיכון להופעת אוסטאומיאליטיס. אם ניתן להחדיר מטוש עד העצם לפני ההטרייה הראשונית, גובר הסיכון לאוסטאומיאליטיס.

זיהום שטחי נגרם בדרך כלל על ידי חיידקים גראם-חיוביים. במקרה של זיהום עמוק (אפשרי), מומלץ לבצע צביעת גראם ותרבית מהרקמה העמוקה ביותר המעורבת בזיהום (ולא ממשטחים שטחיים); זיהומים אלה הם בדרך כלל פולי-מיקרוביאלים, והם מערבים חיידקים אנאירוביים גראם-חיוביים ושליליים.

הטיפול בכיב

אם הטיפול מבוסס על העקרונות הבאים, ניתן להשיג שיעורי ריפוי של 80%-90%. הטיפול הטוב ביותר בפצע לא יכול לפצות על נזק, איסכמיה או זיהום מתמשכים. בחולים עם כיב עמוק מאשר תת-העור יש לטפל באופן אגרסיבי ויש לשקול אשפוז בהתאם למשאבים ולתשתיות המקומיים.

עקרונות הטיפול בכיב

הפחתת לחץ
* חיוני לא לשאת משקל - הגבלה על עמידה והליכה
- שימוש בקביים וכדומה
* שחרור עומס מכאני - גבס מגע כולל (total contact) או שיטות גיבוס
אחרות
- נעליים זמניות
- מדרסים מותאמים אישית
החזרת הפרפוזיה לעור

· פרוצדורות של רה-וסקולריזציה של העורקים (התוצאות אינן שונות מאלה של חולים ללא סוכרת, אך יש צורך תכוף יותר בניתוחים של מעקף מרוחק).
· טרם הוכח היתרון בטיפול פרמקולוגי לצורך שיפור הפרפוזיה.
· יש לטפל בעישון, ביתר לחץ דם, ובהפרעה של שומנים בדם (דיסליפידמיה).

טיפול בזיהום

· כיב שטחי צלוליטיס
- הטרייה תוך הסרת כל הרקמה הנמקית וטיפול באנטיביוטיקה דרך הפה נגד Staphylococcus aureus וסטרפטוקוקים
- ללא אנטיביוטיקה מקומית
· זיהום עמוק (שמסכן את הגפה)
- ניקוז כירורגי בהקדם האפשרי (הפניית חירום) עם הסרה של רקמה נמקית או דלה באספקת דם, כולל עצם נגועה בזיהום

- רה-וסקולריזציה במידת הצורך

- אנטיביוטיקה רחבת טווח תוך-ורידית נגד מיקרו-אורגניזמים גראם-חיוביים ושליליים, כולל אנאירוביים.

איזון מטבולי וטיפול בתחלואה נלוות

· שליטה אופטימלית בסוכרת, במידת הצורך בעזרת אינסולין (תכולת גלוקוזה בדם פחות מ- 10 mmole/l או פחות מ180 mg/dl-)
· טיפול בבצקת ובתת-תזונה

טיפול מקומי בפצעים

· הטרייה תכופה של הפצע (בעזרת סקלפל,למשל, פעם בשבוע)
· בדיקות תכופות של הפצע
· תחבושות סופגות שאינן נדבקות או חוסמות
· הודגמה יעילותם של גורמי גדילה בטיפול בכיבי חולי עצבים בכף הרגל, אך תפקידם המדויק בטיפול טרם נקבע
· הטיפולים הבאים עדיין ניסיוניים: הנדסה ביולוגית של רקמה; טיפול בחמצן היפרבארי
· יש התוויות נגד להשריה של הרגליים במים מכיוון שהיא גורמת פגעי לחות בעור.

הדרכה של החולה וקרובי משפחתו

· יש לספק הדרכה לגבי טיפול עצמי נאות וכיצד לזהות סימנים וסימפטומים של זיהום (מחמיר) ולדווח עליהם, כגון חום, שינויים בתנאים המקומיים של הפצע או עליה ברמת הסוכר בדם.

זיהוי הסיבה ומניעת הישנות

· קביעת הסיבה כי ההתכייבות היא מחלה שחוזרת ונשנית
· מניעה של היווצרות כיבים בכף הרגל השניה ומתן הגנה לעקב בעת מנוחה במיטה
· יש לכלול את החולה בתכנית מקיפה לטיפול בכפות הרגליים ולהשגיח עליו למשך כל חייו.

ארגון

ארגון יעיל מחייב מערכות והנחיות לחינוך, סיווג, צמצום סיכונים, טיפול ובקרה. הבדלים מקומיים במשאבים וצוותים יקבעו לעיתים קרובות את הדרך של מתן הטיפול. באופן אידיאלי, תכנית לטיפול בכף רגל צריכה לספק כדלקמן:

אמצעים של תכנית לטיפול בכף הרגל

· הדרכה של חולים, מטפלים ואנשי הצוות הרפואי בבתי חולים, במרפאות ובקהילה
· מערכת אשר תזהה את כל החולים שבסיכון ותבדוק מדי שנה את כפות רגליהם של כל החולים המוכרים
· אמצעים לצמצום הסיכון, כגון ריפוי מחלות רגליים והנעלה מתאימה
· טיפול מיידי ויעיל
· בקרה של כל היבטי השירות כדי לוודא שהתכנית בפועל תואמת את הסטנדרטים שנקבעו על ידי יישום מקומי של הנחיות אלה
· תכנית כוללת שמתוכננת לענות גם על צורכיהם של החולים הזקוקים לטיפול כרוני, ולא רק נותנת מענה לבעיות חריפות כשאלה מתעוררות.

בכל המדינות נדרשות לפחות שלוש רמות של טיפול בכף הרגל:

רמות של טיפול בכף רגל

רמה 1 רופא כללי, אחות סוכרת, מומחה למחלות רגליים

רמה 2 רופא סוכרת, מנתח (כללי ו/או של כלי דם ו/או אורתופדי), אחות סוכרת
ומומחה למחלות רגליים (פודיאטר)

רמה 3 מרכז מקצועי לטיפול בכף הרגל

נמצא כי הקמתו של צוות רב-תחומי לטיפול בכף הרגל מלווה בירידה במספר הקטיעות. אם לא ניתן לבנות את הצוות במלואו מלכתחילה, יש ליצור את הצוות שלב אחר שלב, כאשר כל אחד מהתחומים השונים משתלב בשלב אחר. צוות זה יפעל במסגרות הטיפול הראשוני והמשני.

באופן אידיאלי, צוות לטיפול בכף הרגל יהיה מורכב מרופא סוכרת, כירורג, פודיאטר,אורתוטיסט, מדריך לסוכרת וטכנאי גבס, אשר יעבדו בשיתוף פעולה הדוק עם מנתח אורתופדי, מנתח כף רגל ו/או כירורג כלי דם ומומחה למחלות עור.

בדיקה תחושתית של כף הרגל

ניתן לגלות חולים עם נוירופתיהבאמצעות מונופילמנט 10g (5.07 Semmes-Weinstein), קולן (128 Hz) ו/או פיסת צמר גפן.

מונופילמנט Semmes-Weinstein

· את בדיקת התחושה יש לבצע בסביבה שקטה ורגועה. תחילה יש לגעת באמצעות המונופילמנט בידיו של החולה (או במרפק או במצח שלו), על מנת שיידע למה לצפות.
· יש לדאוג לכך שהחולה לא יראה אם הבודק משתמש במונופילמנט והיכן. שלושת האתרים לבדיקה בשתי כפות הרגליים
· יש לגעת בפני שטח העור כאשר המונופילמנט ניצב להם
· יש להפעיל מספיק כוח כדי שהפילמנט יתכופף
· משך הגישה, המגע בעור וסילוק הפילמנט צריך להיות בערך 2 שניות.
· יש להשתמש בפילמנט לאורך ההיקף ולא במרכז של הכיב, היבלת, הצלקת או הרקמה הנימקית. אין לאפשר לפילמנט להחליק על פני העור או לגעת מספר פעמים באתר הנבדק.
· יש ללחוץ את הפילמנט אל העור ולשאול את החולה אם הוא מרגיש את הלחץ המופעל (כן/לא) ולאחר מכן היכן הוא מרגיש את הלחץ (כף רגל שמאל/ימין).
· יש לחזור על הבדיקה פעמיים באותו אתר, אך לעשות זאת לאחר לפחות בדיקה "מזויפת" אחת, שבה לא נעשה שימוש בפילמנט (סך הכל שלוש שאלות לאתר).
· באתר יש תחושה מגינה אם החולה עונה נכון על שתיים מתוך שלוש בדיקות. תחושה מגינה אינה קיימת אם שתיים מתוך שלוש תשובות אינן נכונות, ובמקרה זה החולה ייחשב כבעל סיכון להתכייבות.
· יש לעודד את החולה במהלך הבדיקה.

קולן

· את בדיקת התחושה יש לבצע בסביבה שקטה ורגועה. תחילה מניחים את הקולן על מפרק כף ידו של החולה (או על המרפק או על עצם הבריח) כדי שידע למה לצפות.
· יש לדאוג לכך שהחולה לא יראה אם הבודק משתמש בקולן והיכן. מניחים את הקולן בצד הגבי של העצם המרוחקת של הבוהן הראשונה.
· יש להניח אותו בצורה ניצבת בלחץ קבוע.
· יש לחזור על בדיקה זו פעמיים, אך לבצע זאת לסירוגין עם לפחות בדיקה "מזויפת" אחת, שבה הקולן אינו רוטט.
· הבדיקה חיובית אם החולה ענה בצורה נכונה על שתי בדיקות לפחות מתוך שלוש, ושלילית ("בסיכון להתכייבות") אם ניתנו שתי תשובות לא נכונות מתוך שלוש.
· אם החולה אינו מסוגל לחוש בויברציות בבוהן הגדולה, יש לחזור על הבדיקה במקום קרוב יותר למקור העצם (בקרסול, מעל המלאולוס).
· יש לעודד את החולה במהלך הבדיקה.

דף פשוט לאומדן כף הרגל לצורך הבדיקה הקלינית

כף הרגל בסיכון אם פרט כלשהו מהרשימה להלן נכון לגביה

עיוות או בליטות גרמיות כן/לא

העור אינו שלם (כיב) כן/לא

נוירופתיה
- לא חש במונופילמנט כן/לא
- לא חש בקולן כן/לא
- לא חש בצמר גפן כן/לא

לחץ חריג, יבלת כן/לא
אבדן ניעות המפרק כן/לא

דפקים בכפות הרגליים
- חסר בעורק הטיביאלי האחורי כן/לא
- חסר בעורק הדורסליס פדיס כן/לא
שינוי צבע ב-הורדת הרגליים dependency כן/לא

אחרים
- כיב בעבר כן/לא
- קטיעה כן/לא

נעליים לא מתאימות כן/לא

פעולות שיש לבצע

פעולה מומלצת כן/לא

הפנייה כן/לא

International Working Group on the Diabetic Foot
PO Box 9533
1006 GA Amsterdam
The Netherlands

E-mail: diabetic-foot@mail.com

כל הזכויות שמורות.
אין לתרגם לשפות אחרות, להעתיק או לנצל באופן כלשהו או באמצעים כלשהם, בין אם באופן אלקטרוני וביi אם באופן מכני, כולל צילום, הקלטה, העתקת מיקרו או במערכת כלשהי לאחסון ולאיחזור, חלק כלשהו של פרסום זה ללא אישור בכתב מן המוציא לאור.

©Copyright 1999 by The International Working Group on the Diabetic Foot
ISBN 90-9012716-x