תקציר

בן 38 עם סוכרת סוג 1 התייצג עם עלייה הדרגתית במינון האינסולין הנדרש עד לשילוש מינון אינסולין היומי הכולל, בנוסף לעוויתות ותנועות פתאומיות כואבות של הגפיים התחתונות שלוו בירידה קוגניטיבית. החולה פיתח התקף אפילפטי עמיד מאוד ממקור לימבי ודלקת מוח (limbic encephalitis, LE) לימבית על רקע אוטואימוני שאובחנה על סמך נוכחות נוגדנים כנגד תעלות אשלגן מבוקרות מתח (voltage-gated potassium channels, VGKC-Abs) בנוזל המוחי-שדרתי (cerebro-spinal fluid, CSF) ובפלזמה. טיפול סטרואידי, בתחילה בעירוי תוך-ורידי ובהמשך דרך הפה, השיג לא יותר מתגובה חלקית למדי. בהמשך טופל החולה בעזרת פלסמהפרזיס (plasmapheresis) ו-Rituximab עקב ירידה קוגניטיבית והכרתית חמורה.

תנגודת אינסולין חמורה הקדימה את LE במספר שבועות ונמשכה עוד מספר חודשים לאחר שיפור במצבו הנוירולוגי של החולה. רגישות לאינסולין, על סמך מינון אינסולין היומי הכולל, החלה להשתפר ומספר שבועות לאחר שחרורו התייצב המינון הכולל על ערך כפול מהרגיל. באופן מעניין, מינון אינסולין הכולל היומי הושפע בעיקר מהמחלה הקלינית ופחות מטיפול הפעימה (Pulse) הסטרואידי.

הקדמה

סוכרת סוג 1 (Type 1 diabetes mellitus, T1DM) מלווה לעתים קרובות על ידי מחלות אוטואימוניות אחרות כולל כרסת (Celiac sprue), שנמצאה ב-16%-1% מהחולים (1) ונוגדנים עצמיים כנגד בלוטת התריס, שנמצאו ב-25% מהילדים חולי T1DM בעת האבחנה (2). אינסולין הוא הטיפול הבסיסי ומציל החיים באוכלוסיה זו ומינונו עוקב אחרי עקומה טיפוסית התלויה בעיקר בגיל ובמשקל הגוף. ילדים סוכרתיים קטנים צורכים כמות קטנה יותר של אינסולין לק"ג משקל גוף, בעוד שבמהלך ההתבגרות מכפילה הדרישה לאינסולין את עצמה ויורדת שוב מאוחר יותר במהלך החיים.

שינויים ברגישות לאינסולין יכולים לסמן הפרעות הורמונליות כגון הפרעות בבלוטת התריס או תסמונת Cushing. תנודות ברגישות לאינסולין תוארו היטב גם בתהליכים דלקתיים, בתגובה לתרופות מסוימות או בכל שינוי במצב המטבולי המיידי של הגוף.

דלקת מוח לימבית היא מחלה נדירה המתוארת כדלקת של אזורי ההיפוקמפוס (hippocampus, קרן אמון) והשקד (amygdale) השולטים בזיכרון, בלמידה וברגשות. המחלה מלווה באובדן זיכרון, פרכוסים, בלבול ושינויי אישיות או התנהגות. מבין גורמיה הידועים, המוכר ביותר הוא זיהום (infectious encephalitis) עקב פלישה ישירה לאזור הלימבי של נגיף (3), חיידק או מחולל אחר ולאחריו דלקת אוטו-אימונית, הנגרמת על ידי נוגדנים עצמיים כנגד מגוון קולטנים שונים או נוגדנים המיוצרים על ידי גידולים כגון סרטן ריאה מסוג תאים-קטנים (small cell lung carcinoma), תימומה (thymoma), סרטן תאי נבט של האשך וטרטומה (teratoma) שחלתית, כחלק מתסמונת פארא-נאופלסטית הגורמת ל-LE.

בדיווחים על מספר מקרים אחרים של LE בחולי T1 DM צוינה נוכחות נוגדנים כנגד glutamic-acid decarboxylase (GADA)י(4).

תיאור המקרה

החולה הנדון הינו גבר לבן בן 38 שנה, יועץ השקעות במקצועו, עם היסטוריה בת 21 שנים של T1DM. ב-11 השנים האחרונות טופלה מחלת הסוכרת שלו בעזרת אינסולין Lispro דרך משאבת אינסולין Omnipod (מנהל סוכרת אישי אלחוטי (Wireless Personal Diabetes Manager, PDM, חברת Abbot, ארה"ב) וב-15 השנים האחרונות נשמר ריכוז Hemoglobin A1cי(HbA1c) בקפדנות בין 6% ל-7.1%. עד לביקורו האחרון הוא הוגדר כחופשי מסיבוכי כלי דם קטנים (מיקרווסקולריים). בשל היפרליפידמיה (רמת כולסטרול LDL טרם הטיפול: 174 מ"ג/ד"ל) טופל החולה בעזרת simvastatin מגיל 32 שתחתיה ירדה רמת כולסטרול LDL ל88- מ"ג/ד"ל. תפקודי בלוטת התריס שלו נמצאו תקינים וללא נוגדנים כנגד transglutaminase בדמו. ראוי לציין כי לחולה היסטוריה משפחתית של Myotonic dystrophy באמו וכרסת, דלקת בלוטת התריס (thyroiditis) ע"ש Hashimoto וT1DM בשני בני משפחה מדרגה שנייה.

החולה פנה לעזרה רפואית בתלונה של כאב, הפרעות תחושה ותנועות פתאומיות ליליות, בעיקר של הגפה התחתונה השמאלית זה כשלושה חודשים. כאב הרגל השמאלית לא היה קשור לפעילות והוא שלל כיב או חבלה כלשהי.

לאור היכרותם רבת השנים עם החולה במסגרת ביקורי המעקב השגרתיים, התרשם צוות המרכז לטיפול בסוכרת מירידה קוגניטיבית, בעיקר בזיכרון קצר הטווח. יתר על כן, במטרה לשמור על רמת הגלוקוז מאוזנת, נזקק החולה לשלש את מינון אינסולין היומי הכולל מהמינון היומי הרגיל של 54 יחידות ל-162 יחידות אינסולין Lispro ב-24 שעות. המינון היומי הכולל הקודם של 54 יחידות היה מורכב מ-26.98 יחידות אינסולין בזלי יומי ומ-28 יחידות אינסולין דחף (bolus) שחושבו על סמך יחס אינסולין: פחמימות (insulin:carbohydrate ratio, ICR) של 1:14 ופקטור תיקון או מפתח אינסולין: רגישות (insulin:sensitivity index, ISI) של 1:25. לאחרונה עמד הקצב הבזלי שלו על 72 יחידות ב-24 שעות ו90- יחידות אינסולין שימשו למנות דחף על סמךICR של 1:4.5 וISI- של 1:8. החולה שלל שינוי משקל או כל שינוי בפעילות היומיומית הרגילה. רמת HbA1c בתקופה זו היתה 7.4% ומערכת ניטור גלוקוז רציף FreeStyle Navigatorי(Abbot Diabetes Care, ארצות הברית) איתרה מעט מאוד אירועי היפוגליקמיה ליליים קצרים וקלים עד ל-57 מ" /ד"ל, שזוהו כולם על ידי המטופל.

בדיקה גופנית הדגימה תוצאה חיובית במבחן תחושה על ידי סיב בודד בקוטר 10 g בשתי הגפיים התחתונות. שאר הבדיקה הגופנית נמצאה תקינה.

אלקטרומיוגרפיה (EMG) של הגפיים התחתונות הדגימה פולינוירופתיה תחושתית-מוטורית קלה בגפיים התחתונות, ככל הנראה משנית לסוכרת. בדיקת אולטרסאונד דופלר של עורקי הגפיים התחתונות לאחר מאמץ לא מצאה בעיה כלשהי. בשל חשש גבוה לנוירופתיה סוכרתית הוחל טיפול בעזרת Duloxetine במינון של 30 מ"ג ליום. החולה הונחה להגדיל את מינון Duloxetine ל-60 מ"ג בתוך שבוע. בנוסף נשלחו דגימות דם למדידת רמת ויטמין B12, סידן ומגנזיום. במקביל הומלצה קבלת ייעוץ נוירולוגי ופסיכולוגי לאור הירידה הקוגניטיבית של החולה. על מנת לשלול את האפשרות של גורמים משניים לדרישה הפתאומית לאינסולין, נשלחו דגימות דם למדידת רמת insulin-like growth factor 1י(IFG-1) ואיסוף שתן של 24 שעות למדידת רמת קורטיזול חופשי (urine free cortisol).

רמת IGF-1 בדם נמצאה גבוהה במעט (373 ננוגרם/מ"ל) מהטווח הנורמלי לגיל בעוד שרמת UFC נמצאה בטווח התקין (27.2 מיקרוגרם/24 שעות). רמות ויטמין B12, סידן ומגנזיום בדם נמצאו באמצע הטווח התקין.

שלושה שבועות לאחר מכן דיווח החולה על שיפור קל בהפרעות התחושה וכאבי הלילה אך אשת החולה המשיכה להתלונן על התנועות הפתאומיות הליליות של גפיו. ניטור רמת סוכר רציף שלל לחלוטין אירועי היפוגליקמיה ליליים. יתר על כן, החולה תיאר שני מופעים קצרים (מספר שניות) של הפרעת שפה תנועתית (motor dysphasia) ומצב של הפרעת זיכרון מסוימת. החולה הפסיק ליטול Duloxetine והוא הופנה בדחיפות לנוירולוג. רמת הגלוקוז בדם אוזנה באופן המניח את הדעת בעזרת מינון אינסולין היומי המוגדל פי שלושה, שהתייצב בינתיים, ונעה בין 78 ל-146 מ"ג/ד"ל בצום ובין 102 ל-230 מ"ג/ד"ל לאחר ארוחות.

כ-24 שעות לאחר מכן סבל החולה, לראשונה בחייו, מפרכוס טוני-קלוני (grand-mal) ואושפז בבית החולים. טומוגרפיה ממוחשבת (computerized tomography, CT) של המוח לא הדגימה פתולוגיה משמעותית כל שהיא. האוכף הטורקי (sella turcica) נמצא בגודל תקין. בדיקת אקוקרדיוגפיה נמצאה תקינה גם היא. לאחר בדיקת אלקטרואנצפלוגרם (electroencephalogram, EEG) שרמזה על פעילות אפילפטופורמית באונת הרקה השמאלית הוחל טיפול בעזרת Topamaxי(topiramate). בדיקת תהודה מגנטית (magnetic resonance imaging, MRI) סמוך לאחר מכן, ברצפים fluid-attenuated inversion-recovery (FLAIR), 3D-SPGR pulse ומשוקלל-דיפוזיה (diffusion-weighted) השיגה מבטים לא מיטביים עקב תזוזות תדירות של החולה במהלכה. הבדיקה לא הדגימה מחלה כלשהי בבלוטת יותרת המוח אלא מוקדים היפראינטנסיים לא-ספציפיים באזורים הקליפתיים ותת-קליפתיים הרקתיים הימניים. בבדיקת MRI חוזרת מאוחר יותר תחת הרדמה כללית לא נמצאו שינויים פתולוגיים ספציפיים כלשהם.

מינון האינסולין היומי הכולל של החולה הותאם קלות והופחת בכ-5% במטרה לשמור על רמת גלוקוז בדם סביב 150-140 מ"ג/ד"ל ולהקפיד למנוע אירועי היפוגליקמיה, עקב יכולתה לעורר התקפים אפילפטיים.

לאחר כשבוע תחת מינון תת-מיטבי של Topamax סבל החולה מהתקף כולל ואושפז שנית. הפעם בוצעה בדיקת וידאו-אא"ג במשך 36 שעות שאיתרה פעילויות אפילפטיות מרובות המגיעות מהאזור הרקתי-קודקודי (temporo-parietal) בשני הצדדים. הכרת החולה הידרדרה והוא החל להיות מבולבל ולסבול מאובדן חמור של הזיכרון קצר-הטווח. הטיפול האנטי-אפילפטי הוגבר, אך בדיקת אא"ג הדגימה פעילות אפילפטיפורמית התקפית באונת הרקה בשני הצדדים על אף טיפול משולב. באותה עת קיבל כבר החולה levetiracetamי(1.5 גרם פעמיים ביום), phenytoinי(400 מ"ג ביום), חומצה וולפרואית (valproic acid,י1500 מ"ג ביום) ו- clobazamי(30 מ"ג ביום).

החשד בדלקת מוח לימבית ממקור אוטו-אימוני או משנית לתסמונת פארא-נאופלסטית עלה על סמך המאפיינים הקליניים, פעילות אא"ג ודימות המוח. במטרה לאבחן את מקורה של LE ולשלול גורמים אחרים לתנגודת אינסולין חמורה, ערכנו בנסיוב בדיקות קריאטינין, תפקודי כבד, מגנזיום, סידן, ויטמינים B1 וB12, חלבוני משלים C3 ו-C4, אלקטרו-פורזה של חלבוני פלזמה, גורם שגרוני, נוגדנים עצמיים כנגד מרכיבי גרעין (anti-nuclear antibodies) ונוגדנים כנגד ציטופלזמה של נויטרופילים (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies , ANCA), שנמצאו תקינות כולן. נוגדני IgG כנגד HCV וHBV, Hepatitis C Ag ו Hepatitis B surface Ag נמצאו שליליים, כמו גם נוגדני IgM וIgG כנגד נגיף הרפס סוג 6, antistreptolysin וVDRL. ספירת הלויקוציטים בדם נמצאה תקינה. מדידות חוזרות של רמת אמוניה נמצאו תקינות. בדיקות לנוכחות נוגדני Anti-Hu, anti-Yo, anti-Ro (SSA), anti-La י(SSB) וכנגד Aquaporin-4, double stranded DNA, Histone ו Topoisomerase Iי(Scl Ab 70) נמצאו שליליות. נוגדנים כנגד בלוטת התריס, thyroglobulin ו-GAD נמצאו חיוביים באופן חלש. מדידת C-reactive protein נמצאה תקינה בתחילת המחלה. רמת קורטיזול בסיסית בבוקר, TSH וT4 חופשי נמצאו כולן תקינות. מדידות חוזרות של רמות גלוקוז, תאי דם אדומים וחלבון בCSF נמצאו כולן תקינות וכן לא נמצאו פסים אוליגוקלונאליים. גם רמת ויטמין B1 נמצאה תקינה. מדידות נוגדנים כנגד נגיף הרפס אנושי (human Herpes virusי(HHV)י6, VDRL ונוגדנים כנגד double stranded DNA ו streptolysin O נמצאו שליליות כולן.

בדיקות סקירה שגרתיות לאיתור גידולים, כולל אנטיגן ייחודי לערמונית (Prostate specific antigen, PSA),יhCG, Alpha-fetoprotein, הסמנים CA 125, CA 15-3וCA 19-9, בדיקות CT של החזה, בטן והאגן ובדיקת PET (טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים, positron emission tomography) כלל-גופית נמצאו כולן שליליות. אולטרא סאונד ובדיקת דופלר של שק האשכים נמצאו נורמאליים.

בתקופה זו החל מצבו הקוגניטיבי של החולה להידרדר באופן משמעותי, במקביל להידרדרות הכרתית עם העלייה במינון התרופות נוגדות הפרכוסים. לאור זאת קיבל החולה טיפול פעימה (pulse) סטרואידי (solumedrol במינון 500 מ"ג פעם אחת ביום במשך 5 ימים ולאחריהם הקטנת מינון איטית) לאחר בדיקות נוספות של דם וCSF. באופן מעניין, שמירה על איזון רמת הסוכר בדם הצריכה העלאת קלה בלבד של מינון הבסיס והדחף היומי של אינסולין למינון יומי כולל של ~170-175 יחידות ב-24 שעות בימים הראשונים לטיפול הפעימה הסטרואידי. בשלב זה החולה כבר לא היה מסוגל לנהל את משאבת האינסולין לבדו ועל כן הפסיק החולה לקבל אינסולין בעירוי תת עורי מתמשך ובמקומו ניתנה התרופה בזריקות יומיות מרובות (Multiple daily injection, MDI) שכללו 84 יחידות אינסולין Glargine יחד עם אינסולין Lispro על סמך ISI של 1:10 וICR של 1:5. רמת גלוקוז בדם נשמרה בערכים המניחים את הדעת (130-135 מ"ג/ד"ל בצום ועד 250 מ"ג/ד"ל לאחר ארוחה). במהלך הלילה נשמרה רמת גלוקוז בדם סביב 130 מ"ג/ד"ל באופן מכוון.

תדירות הפרכוסים האפילפטיים פחתה במידה ניכרת עם התנרמלות של ממצאי אא"ג, אך עם זאת הבלבול ורמת ההכרה הירודה נמשכו. התנהגות החולה המשיכה להיות חריגה באופן קיצוני עם מופעי בלבול, התמצאות לקויה בזמן ובמקום, אובדן עניין במשפחתו ואובדן זיכרון קצר-טווח.

תוצאות בדיקת מעבדה מחו"ל הדגימו נוכחות נוגדים כנגד תעלות אשלגן מבוקרות מתח (voltage-gated potassium channels, VGKC-abs) בדם ובCSF שהוכיחו את הגורם האוטו-אימוני של דלקת המוח הלימבית.

בתחילה טופל החולה בעזרת plasmapheresis (סה"כ 5 מחזורים) ולאחר מכן בעזרת שתי מנות Rituximab של 1 גרם במרווח של שבועיים. הטיפול התרופתי בחולה באותה העת כלל prednisoloneי(40 מ"ג ביום), valproic acid SRי(500 מ"ג ביום), phenytoinי(400 מ"ג ביום) levetiracetamי(1.5 גרם פעמיים ביום), , clobazamי(10 מ"ג), potassium chlorideי(600 מ"ג), famotidineי(20 מ"ג ביום), calcium carbonateי(600 מ"ג ביום), ויטמין Dי(800 יחידות ביום), משלב ויטמיני B ואינסולין Lispro במינון ממוצע של 90 יחידות ואינסולין Glargine במינון של 86 יחידות ביום.

לאחר מספר שבועות של בלבול חריף חמור וירידה בהכרה החל מצבו הקליני של החולה להשתפר בהדרגה, עם היעלמות של התסמינים הנוירופסיכיאטריים והפסקת הפרכוסים.

באופן מעניין, הסימן הראשון להתאוששות היה העניין ויכולת ניהול איזון רמת הסוכר והשימוש במשאבת האינסולין. החולה ביקש לחזור לטיפול הקודם ואכן לאחר וידוא יכולתו לנהל את השימוש במשאבת אינסולין חובר חזרה למשאבה ולמערכת ניטור הסוכר הרציף. המינון הבסיסי באותה עת עמד על 50% ממינון האינסולין הבסיסי בעת אבחנת LE. עם השיפור במצבו המנטלי השתפרה גם הרגישות לאינסולין, וזאת, חשוב להדגיש, על אף עלייה של 7 ק"ג במשקל גופו (מBMI של 24.9 ל27.4 ק"ג למ"ר) על רקע ריתוק למיטה ואי-פעילות מלאה לתקופה ממושכת. החולה אושפז מחודש יוני ועד חודש דצמבר שנת 2013 והמשיך לאחר מכן לקבל טיפול מורכב ורב תחומי באשפוז שיקומי כולל שיקום נוירו-פסיכולוגי וגופני. לאחר סך הכול 5 חודשי טיפול שיקומי שוחרר החולה לטיפול יום במרכז לשיקום קוגניטיבי.

כעת נשלטת הפעילות האפילפטית בעזרת מינון נמוך של תרופות נוגדות-אפילפסיה. בתום שיקום נוירו-קוגניטיבי ממושך השתפרו הזיכרון לטווח קצר וארוך של החולה. מחלת הסוכרת עודנה מאוזנת היטב (מדידת HbA1c האחרונה עמדה על 7.0%) בעזרת אינסולין Lispro בעירוי תת-עורי מתמשך במינון יומי כולל של 76 יחידות (מנה בסיסית של 37.02 יחידות ומנות דחף של 39 יחידות סה"כ בממוצע על סמך ISI של 1:16 וICR של 1:9) עם אירועים נדירים מאוד של היפוגליקמיה קלה. החלוקה העדכנית ביותר של המנה הבסיסית לפי שעות היממה מופיעה בטבלה 1. בנוסף מקבל החולה levetiracetamי(1.5 גרם פעמיים ביום), lamotrigineי (200 מ"ג ביום), clobazam (30 מ"ג ביום), ויטמין Dי(800 יחידות ביום), משלב ויטמיני B וחומצה פולית (5 מ"ג ביום).

table1

מדידות חוזרות של IGF-1י(373 ננוגרם/מ"ל) נמצאו מעט מעל לטווח התקין לגיל (101-268 ננוגרם/מ"ל). רמות הורמון גדילה (growth hormone) שנמדדו במהלך מופע ספונטני של היפרגליקמיה (spontaneous hyperglycemia,י>220 מ"ג/ד"ל) נמצאו בטווח של 1.1-1.46 מיקרוגרם/ליטר. מבחן הדיכוי הסטנדרטי לא נערך לאור ההיתכנות המוכרת היטב של דיכוי של ציר היפותלמוס-הורמון גדילה/IGF-1 בחולי סוכרת (5). בדיקות דימות חוזרות של בלוטת יותרת המוח בחולה זה נמצאו תקינות ורגישותו לאינסולין השתפרה בצורה קיצונית עם התאוששותו הנוירולוגית הקלינית. עוד תוכנן בתחילה לשקול עריכת מבחן דיכוי bromocriptine על מנת לבדוק את רמות הורמון גדילה לאחר הדיכוי.

דיון

סוכרת מסוג 1 הינה מחלה כרונית של מטבוליזם פחמימות, שומן וחלבונים הנגרמת בעיקר עקב הרס אוטואימוני של תאי בטא בלבלב. אוטואימוניות נחשבת לגורם משמעותי בפתופיזיולוגיה של T1DM. מבין הנוגדנים כנגד תאי איונים (islet cells) הנמצאים בחולי סוכרת, השכיחים ביותר מכוונים כנגד GAD, אנזים הנמצא בתוך תאי בטא בלבלב. נוגדנים כנגד GAD נמצאים בכ-80% מחולי T1DM חדשים (6) אך גם בחולי תסמונת האדם הקשיח (stiff-person syndrome) ותסמונת פולי אנדוקרינית אוטו-אימונית (polyendocrine autoimmune syndrome)י(7). הקשר שבין נוגדנים כנגד GAD ו-LE תואר כבר בעבר על ידי מספר תיאורי מקרי (8, 9). גם הקשר שבין T1DM ל-LE תואר במספר תיאורי מקרה: חלקם סבלו מסוכרת בעת אבחנת LE (10) בעוד שבאחרים הקדימה אבחנת LE את זו של סוכרת (11, 12).

דלקת מוח לימבית הינה תסמונת אוטו-אימונית נדירה המופיעה בקשר לסרטן או זיהומים או כמצב קליני מבודד המלווה פעמים רבות מחלות אוטו-אימוניות. בתחילה תוארו מקרי LA כתסמונת פארא-נאופלסטית אולם צורות לא-פארא נאופלסטיות, המלוות בנוגדנים כנגד קולטנים שונים מזוהות יותר ויותר. בשנים האחרונות תוארה LE המלווה ב VGKC-Absי(13). האבחנה צריכה להישקל במצבים של בלבול תת-חריף, אובדן זיכרון לטווח קצר ופרכוסים המגיעים בתחילה מהאונה הרקתית-אמצעית (medio-temporal lobe) ומגיבים בצורה גרועה לתרופות נוגדות-אפילפסיה.

במקרה הנוכחי תיארנו את הופעתה של מחלה נוירולוגית נדירה זו בחולה T1DM צעיר שאוזנה היטב בעזרת משאבת אינסולין עד להופעת המחלה הנוירולוגית. העלייה הפתאומית בדרישה לאינסולין ותנועות הרגל הפתאומיות הליליות היו הסימנים היחידים שהקדימו את הופעת LE במספר שבועות.

גורם פארא-נאופלסטי נשלל בחולה זו בעזרת בדיקות דם, סרולוגיה הנלווית לגידולים ודימות נרחבות.

על אף שתוארה בעבר נוכחות נוגדנים כנגד GAD בחולי LEי(8), אנו מאמינים כי הימצאות נוגדנים אלו בחולה זה מייצגת תהליכים אוטו-אימוניים נלווים שכיחים ואינה הגורם ל-LE. המעניין במקרה זה הייתה העובדה שתנגודת אינסולין חריפה הקדימה את LE במספר שבועות טרם התפרצותה המלאה, והתנודדה קלות תחת טיפול סטרואידי והחלמה מהמחלה.

טיפול וניהול

ניהול LE אוטו-אימונית מבוסס על תרופות מדכאות מערכת החיסון. טיפול סטרואידי בפעימה, plasmapharesis ואימונו-גלובולינים תוך ורידיים (IVIG) במינון גבוה מומלצים כולם כטיפול אפשרי והוכחו כמפחיתים את כייל VGKC-Abs ומשפרים את המצב הקליני (14) אך התאוששות מלאה אינה שכיחה (15).

עקב ההידרדרות הקלינית החמורה לאחר קבלת טיפול סטרואידי בפעימה והחלפת פלסמה קיבל החול הטיפול אימונומודולטורי בעזרת rituximab עם התאוששות הדרגתית לאחר מכן.

מסקנה

מקרה זה מדגים את התפתחות מחלה נוירולוגית נדירה המלווה בעלייה פתאומית בדרישה לאינסולין בחולה סוכרת מאוזן היטב ואת המורכבות של איזון סוכרת במהלך אשפוז ממושך. באופן מעניין, ועל אף שמצבו הקוגניטיבי של החולה הידרדר באופן חמור, רצונו להשיב את הסוכרת לאיזון מיטבי היה מרשים.

ספרות:

  1. Rewers M, Liu E, Simmons J, Renondo MJ, Hoffenberg EJ. Celiac disease associated with type 1 diabetes mellitus. Endocrine Metab North Am 2004, 33:197-214
  2. Roldan MB, Alonso M, Barrio R. Thyroid autoimmunity in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Nutr Metab 1999;12:27-31
  3. Scriven J Davies S Banerjee AK Jenkins N Watson J. Limbic encephalitis secondary to HIV seroconversion. Int J STD and AIDS 2011 22 236-237)
  4. Vaitsa Tziaferi, Joanne Ng, Catherine J Peters, Lucinda Carr. An unusual case of type 1 diabetes mellitus and autoimmune limbic encephalitis Endocrine Abstracts (2011) 27 P53
  5. Clayton KL, Holly JM, Carlsson LM, Jones J, Cheetham TD, Taylor AM, Dunger DB (1994) Loss of the normal relationships between growth hormone, growth hormone-binding protein and insulin-like growth factor-1 in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Clin Endocrinol 41:517-524
  6. Baekkeskov S, Aanstoot HJ, Christgau S, Reetz A, Solimena M, Cascalho M et al Identification of the 64K autoantigen in insulin-dependent diabetes as the GABA-synthesizing enzyme glutamic acid decarboxylase. Nature 1990, 347;151-6
  7. Ellis TM, Atkinson MA. The clinical significance of an autoimmune response against glutamic acid decarboxylase. Nat Medicine 2:148-153, 1996).
  8. Blanc F, Ruppert E, Kleitz C, Valenti MP, Cretin B, Humbel RL, Honnorat J, Namer IJ, Hirsch E, Mannong L, de Seze. Acute limbic encephaliti and glutamic acid decarboxylase antibodies: a reality? J neurol 2009 287 (1):69-71
  9. Lopez-Sublet M, Limbic encephalitis and type 1 diabetes with glutamic acid decarboxylase 65 (GAD65) autoimmunity: improvement with high-dose intravenous immunoglobulin therapy. Diabetes & Metabolism 38(3):273-5. DOI: 10.1016/j.diabet.2012.02.005).
  10. Malter MP, Helmstaedter C, urbach H, Vincent A, Bien CG. Antibodies to glutamic acid decarboxylase define a form of limbic encephalitis. Ann Neurol 2010 67(4)470-8)
  11. Saiz A, Blanco Y, Sabater L, Gonzales F, Bataller L, Casamitjana R, Ramio-Torrenta L, Graus F. Spectrum of neurological syndromes associated with glutamic acid decarboxylase antibodies: giagnostic clues for this associateion) Brain 2008, 131:2553-2563)
  12. Georgieva Z, Parton M. Cerebellar ataxia and epilepsy with anti-GAD antibodies: treatment with IVIG and plasmapharesis. BMJ Case Rep 2014 Jan 13published on line)
  13. Majoie HJ, de Baets M, Renier W al at Antibodies to voltage-gate potassium and calcium channels in epilepsy. Epilepsy Res 2006 71(2-3):135-41)
  14. Thieben MJ, Lennon LA, Boeve BF, Aksamit AJ, Keegan S, Vernino S Potentially reversible autoimmune limbic encephalitis with neuronal potassium channel antibodies in limbic encephalitis. Neurology 2004, 62:1170-82)
  15. Vincent A, Buckley C, Schott JM et al Potassium channel antibody-associated encephalopathy: a potential immunotherapy-responsive form of limbic encephalitis. Brain 2004, 127:701-12).

נושאים קשורים:  סוכרת סוג 1,  סוכרת,  דלקת מוח לימבית,  ירידה קוגניטיבית,  איזון סוכרת,  אנדוקרינולוגיה,  תסמונת אוטואימונית,  מחקרים,  LE,  תיאור מקרה