בסוכרת סוג 2 עם השמנה, יעד מרכזי של הטיפול הוא ירידה במשקל הקשורה בירידה בתנגודת לאינסולין ושיפור באיזון הסוכרת. טיפול בעודפי אינסולין, ובמיוחד באינסולין קצר טווח או פרנדיאלי (prandial), מלווה ברמות גלוקוז נמוכות המגבירות את התיאבון, מצב המקשה מאוד על ירידה במשקל ועלול לגרום למטופל תסכול רב.

המקרה: איש עסקים, בן 48, פנה להתייעצות עקב סוכרת סוג 2 במשך 8 שנים. ללא סיבוכים בכלי הדם הקטנים או הגדולים, תפקוד כלייתי תקין אבל מוטרד מעלייה במשקל. ברקע בנוסף, דלקת חריפה בלבלב מסיבה לא ידועה (Acute Idiopathic Pancreatitis) 5 שנים טרם פנייתו, עישון והשמנה. מטפורמין לא נסבל בעבר עקב כאבי בטן ומטופל באינסולין בלבד. בפנייתו מטופל באינסולין במשטר בזל-בולוס (basal-bolus) שכולל שתי זריקות של אינסולין ארוך טווח או בזלי (basal insulin), בבוקר 15-17 יחידות וערב 10-11 יחידות ובנוסף 3 זריקות של אינסולין קצר טווח, 7 יחידות מיד לפני שלוש הארוחות העיקריות.

ביקור ראשון: גלוקוז בצום סביב 130 מ"ג/ד"ל והמוגלובין מסוכרר 6.8%. לא היו היפוגליקמיות סימפטומטיות אבל היו מדידות רבות של גלוקוז שעתיים אחרי הארוחות בטווח של 80-100 מ"ג/ד"ל. המשקל 104 ק"ג, גובה 184 ס"מ ומדד מסת הגוף 30.7 ק"ג/מטר בריבוע.

בסיכום הביקור הראשון הומלץ לנסות טיפול במינון נמוך של מטפורמין, כלומר חצי כדור של גלוקומין (425 מ"ג) פעם ביום בערב ולעלות מינון בהדרגה. בנוסף הומלץ להפסיק אינסולין קצר טווח, להקטין אינסולין בזלי ל-20 יחידות פעם ביום ולהתחיל מעכב SGLT2 בשם המסחרי פורסיגה (Forxiga), היחיד שהיה זמין באותה התקופה.

ביקור שני: כעבור שנה וחודש, לא התחיל גלוקומין עקב חשש מכאבי בטן וירד במשקל 7 ק"ג. לסוכרת מטופל באינסולין בזלי פעם ביום 16 יחידות ופורסיגה 10 מ"ג פעם ביום. ההמוגלובין המסוכרר 6.9%, עקומת סוכר מתאימה וכבר לא נמדדו רמות גלוקוז נמוכות.

בסיכום הביקור הומלץ לנסות שוב חצי כדור של גלוקומין ולעלות מינון בהדרגה ובמקביל להקטין מינון אינסולין בהדרגה עד להפסקה.

ביקור שלישי: כעבור 5 חודשים, הפעם ללא טיפול באינסולין כלל, איזון הסוכרת ללא שינוי וירד במשקל עוד 3 ק"ג. מטופל לסוכרת רק בכדור אחד של גלוקומין 850 מ"ג פעם ביום ופורסיגה 10 מ"ג פעם ביום. הומלץ לעלות מינון גלוקומין ל-850 מ"ג פעמיים ביום.

ביקור רביעי: כעבור חודשיים, פנה לצורך התייעצות בנושא אחר. מטופל לסוכרת בכדור וחצי של גלוקומין (חצי בבוקר ואחד בערב) ובכדור של פורסיגה. איזון הסוכרת ללא שינוי, ללא היפוגליקמיות, ירד במשקל עוד 2.5 ק"ג, המשקל ירד ל-91.5 ק"ג ומדד מסת הגוף 27 ק"ג/מטר בריבוע. הומלץ שוב לעלות מינון גלוקומין לשני כדורים ליום.

המקרה מדגים את הבעייתיות של הטיפול בסוכרת סוג 2 עם השמנה. עודף קלורי שמצטבר ברקמת שומן אקטופית הוא גורם מרכזי בהתפתחות של תסמונת מטבולית. בניגוד לרקמת השומן התת-עורית, רקמת השומן האקטופית מאופיינת בתהליך דלקתי, הפרשת ציטוקינים מגבירי דלקת הגורמים לדלקת בעוצמה נמוכה בכל הגוף ושחרור מוגבר של חומצות שומן (1). התסמונת המטבולית מקדימה את ההתפתחות של סוכרת סוג 2 ברוב המקרים ונקראת גם תסמונת התנגודת לאינסולין.

אינסולין הוא טיפול מצוין בחולי סוכרת סוג 2 ללא עודף משקל משמעותי, אבל בהשמנה עדיף להשתמש בתרופות שקשורות בירידה במשקל, ירידה במסת רקמת השומן האקטופית וירידה בתנגודת לאינסולין. אינסולין קצר טווח קשור בהשמנה הרבה יותר מאשר אינסולין בזלי ולכן בהשמנה חשוב במיוחד להימנע מאינסולין קצר טווח (2). רק שתי תרופות לסוכרת מקטינות תנגודת לאינסולין באופן ישיר, מטפורמין בעיקר בכבד ופיוגליטזון (pioglitazone) בכבד, שריר ושומן. תרופות אחרות גורמות לירידה בתנגודת לאינסולין באופן עקיף, בעקבות ירידה במשקל.

במקרה שמטפורמין לא נסבל בעבר עקב תופעות לוואי של מערכת העיכול, חשוב לנסות שוב מטפורמין במינון נמוך ואחר כך מטפורמין בשחרור מושהה לפני שמוותרים סופית על התרופה. מטפורמין בשחרור מושהה משתחרר מהקיבה הרבה יותר לאט וכך משך הפעילות מוארך ומתאים ללקיחה פעם ביום וגם קשור לפחות תופעות לוואי של מערכת העיכול. אין בארץ תכשיר של מטפורמין בשחרור מושהה בלבד, אבל קיים תכשיר של מטפורמין בשחרור מושהה יחד עם מעכב DPP4 או יחד עם מעכב SGLT2.

דלקת לבלב מסיבה לא ידוע היא התוויית נגד לטיפול בתרופות מבוססות אינקרטינים ולכן במקרה שהוצג לא ניתן טיפול במעכבי DPP4 או באגוניסטים של GLP1.

קיימות עוד שתי תרופות לסוכרת שהן לרוב לא קו ראשון או שני בטיפול בסוכרת סוג 2, אקרבוז (acarbose) עקב תופעת לוואי של גזים ונפיחות בטנית ופיוגליטזון (pioglitazone) עקב פרופיל הבטיחות.

בביקור הראשון, למרות טיפול במינון נמוך של אינסולין קצר טווח, רמות הגלוקוז אחרי הארוחות נמוכות, לכן ברור שאין צורך באינסולין קצר. סביר להניח שחלק מההשמנה היא עקב הטיפול בעודפי האינסולין ולכן גם הגיב טוב לשינוי בטיפול ללא שינוי בדיאטה והפעילות הגופנית. מעכבי SGLT2 גורמים לירידה במשקל דומה לזו של אגוניסטים של GLP-1 ועיקר הירידה במשקל על חשבון רקמת השומן (3). המטופל במקרה מאוד מתאים לטיפול בתכשיר המשלב פורסיגה עם מטפורמין בשחרור מושהה ונקרא קסידגו (Xigduo XR).

סיכום: בטיפול בסוכרת סוג 2 עם השמנה, חשוב לטפל בתרופות שקשורות לירידה במשקל ומשנית לירידה במשקל גם שיפור ברגישות לאינסולין. מצד שני, חשוב להימנע מטיפול באינסולין קצר שחוסם את האפשרות לרדת במשקל. לפעמים, בהשמנה משמעותית, לאחר מיצוי של הטיפולים האחרים, כאשר הסוכרת מאוד לא מאוזנת, בכל זאת הטיפול המומלץ הוא אינסולין קצר טווח.

 

ספרות:

1)  Samuel VT, Shulman GI. Mechanisms for insulin resistance: common threads and missing links. Cell. 2012 Mar 2;148(5):852-71.

2)  Krentz AJ. Management of type 2 diabetes in the obese patient: current

concerns and emerging therapies. Curr Med Res Opin. 2008 Feb;24(2):401-17. Review. PubMed PMID: 18154689.

3)   Staels B. Cardiovascular Protection by Sodium Glucose Cotransporter 2

Inhibitors: Potential Mechanisms. Am J Med. 2017 Jun;130(6S):S30-S39.  PubMed PMID: 28526184.

 

נושאים קשורים:  סוכרת,  סוכרת סוג 2,  רגישות לאינסולין,  אינסולין בזאלי,  מטפורמין,  תסמונת מטבולית,  גלוקומין,  פורסיגה,  השמנה,  מחקרים,  דלקת בלבלב,  Xigduo XR,  תיאור מקרה