הסיבוכים בכלי הדם הקטנים (מיקרווסקולריים) בסוכרת, בניגוד לסיבוכים בכלי הדם  הגדולים (מאקרווסקולריים), תלויים מאוד במשך החשיפה להיפרגליקמיה (רמות גלוקוז גבוהה). הסיבוכים המאקרווסקולריים כולל מחלת לב איסכמית ומחלה צרברווסקולרית, תלויים בגורמי הסיכון לטרשת עורקים ולכן שכיח שקיימים עוד לפני התפתחות הסוכרת או בשנים הראשונות. לעומת זאת הסיבוכים בכלי הדם הקטנים כולל נוירופתיה, רטינופתיה ונפרופתיה יותר שכיחים ככל שהסוכרת יותר ממושכת ויותר לא מאוזנת. במפגש של רופא עם מטופל סוכרתי מאוד לא מאוזן, הרפלקס האוטומטי של הרופא הוא לאזן את הסוכרת ומהר. אולם איזון מהיר של סוכרת מאוד לא מאוזנת לאורך שנים עלול להחמיר סיבוכים של כלי הדם הקטנים.

תיאור המקרה

מנהל תפעול אושפז ב-2009, בגיל 37, עקב היפרגליקמיה סימפטומטית ורמת גלוקוז קרובה ל-1,000 מ"ג/דל אבל ללא DKA. באותו תקופה לא נטל תרופות, אבל לציין השמנה וכבד שומני. שבועיים לאחר האשפוז, המשקל 103.5 ק"ג, הגובה 175 ס"מ ו-BMI 33.8 (לאחר ירידה במשקל עקב סוכרת לא מאוזנת). בשנה שלאחר האשפוז המוגלובין מסוכרר סביב 6.3%. בהמשך ניסה טיפולים אלטרנטיביים, כנראה לא הקפיד על הטיפול וחלה הידרדרות באיזון הסוכרת. רמת המוגלובין מסוכרר ב-2012 סביב 8%, ב-2013 סביב 12% וב-2015 בערך 13.5%.

בביקור ראשון אצלי באמצע 2015, לדבריו מטופל באינסולין בלבד כיוון שמטפורמין לא נסבל עקב תופעות לוואי של מערכת העיכול. לדבריו, הטיפול כולל זריקה של אינסולין בזלי פעם ביום ו-3 זריקות של אינסולין פרנדיאלי (קצר טווח). סך הכל מזריק 170 יחידות אינסולין ליום. המוגלובין מסוכרר 13.2%, רמת גלוקוז במעבדה בצום 228 מ"ג/דל והמשקל 103 ק"ג.

1/2016: ביקור בליווי אשתו שהביעה דאגה רבה מחוסר איזון הסוכרת והופעת נפרופתיה (מיקרואלבומינוריה עם רמת קריאטנין תקינה). הטיפול ללא שינוי, רמת המוגלובין 13.8%, עקומת סוכר בהתאם, הסוכרת סימפטומטית עם פוליאוריה, פולידיפסיה וירידה במשקל - המשקל 98 ק"ג.

4/2016: החליט לקחת את איזון הסוכרת בידיים ועל מנת להפחית מתח בעבודה התחיל בהסבה מקצועית. עקב תופעות הלוואי שגרם מטפורמין בעבר, הותחל טיפול ב-Januet XR 1000/50, קודם כדור אחד ואחרי שבועיים שני כדורים פעם ביום לאחר הארוחה העיקרית.

7/2016: התחיל שינוי קיצוני באורחות החיים, כולל דיאטה מאוד דלה בפחמימות וריצה של 6 ק"מ כל יום. בנוסף מטופל לסוכרת ב-Januet XR, ללא שינוי וללא תופעות לוואי. ללא פוליאוריה ופולידיפסיה, רמת הגלוקוז לדבריו בצום ואחרי הארוחות 110, רמת המוגלובין מסוכרר לא נבדקה וירד במשקל ל-91 ק"ג

11/2016: מטופל Januet XR ובאינסולין בזלי 20 יחידות פעם ביום בלילה. המוגלובין מסוכרר 5.9%, רמת גלוקוז בצום בבוקר סביב 100 מ"ג/דל וירידה גדולה נוספת במשקל ל-72.5 ק"ג. התחיל להתלונן על שריפה ונימול בכפות ידיים ויותר ברגליים, בעיקר בלילה. בוצע EMG שמתאים לפולינירופטיה אקסונלית פריפרית סנסורית מוטורית ונבדק על ידי נוירולוגית שהתרשמה מירידה בתחושת כאב בצורת כפפות וגרביים. עקב רמה נמוכה של ויטמין B12, טופל בויטמין B12.

12/2017: החליף מקום עבודה, אבל גם התפקיד החדש כרוך באחריות על מספר רב של עובדים ובמתח רב. ממשיך טיפול ב-Januet XR ובאינסולין בזלי 12 יחידות בלילה. בנוסף, מזריק אינסולין פרנדיאלי כאשר רמת הגלוקוז לפני הארוחה מעל 170 מ"ג/דל. רמת הגלוקוז בצום בבוקר סביב 100 מ"ג/דל, המוגלובין מסוכרר 5.7% והמשקל 74 ק"ג. שולל היפוגליקמיות. בבדיקת קרקעיות עיניים, ללא עדות לרטינופתיה סוכרתית. בעקבות האיזון הקפדני של הסוכרת ב-3 בדיקות שתן ללא עדות למיקרואלבומינוריה. במעקב נוירולוג מטופל בגאבאפנטין ועדיין סובל מנימול ומשריפה בכפות הרגליים.

דיון

בהתאם להתנהגות הסוכרת, ברור שמדובר בסוכרת סוג 2 ומטופל שאמור להזריק 170 יחידות אינסולין ליום ומאוד לא מאוזן, כמעט תמיד בגלל היענות נמוכה לטיפול והשאר עקב בעיות בהזרקת האינסולין. לאחר כמה שנים של היענות נמוכה מאוד, המטופל עבר באופן חד להקפדה קיצונית על הטיפול.

דווקא בעקבות איזון הסוכרת הופיע נוירופתיה כואבת בלתי הפיכה. קיים מידע רב על הקשר בין איזון מהיר של הסוכרת במטופלים עם סוכרת לא מאוזנת לבין החמרה של רטינופתיה סוכרתית. לכן, במקרים הללו, צריך לבדוק קרקעיות עיניים ובמידת הצורך לטפל ברטינופתיה לפני איזון קפדני של הסוכרת. בנוסף, חשוב שהורדת רמות הגלוקוז תיעשה בהדרגתיות, אולם אין הנחיות שמגדירות איך לבצע את הירידה ההדרגתית.

כבר ב-1992 נמצא במחקר רטרוספקטיבי יפני שבסוכרת מאוד לא מאוזנת, בעקבות איזון מהיר של הסוכרת, הרטינופתיה הסוכרתית עלולה מאוד להחמיר (1). החוקרים המליצו להימנע מהורדת המוגלובין מסוכרר (A1C) ביותר מ-2% בחצי שנה. תוצאות דומות נמצאו במחקר קטן בחולי סוכרת שעברו ניתוח לתיקון של קטראקט (2). מנותחים עם סוכרת מאוד לא מאוזנת ורטינופתיה שאוזנו במהירות לקראת הניתוח סבלו מהחמרה של הרטינופתיה. שיפור מהיר באיזון הסוכרת שכיח לאחר ניתוחים בריאטריים, במטופלי סוכרת עם רטינופתיה שעברו ניתוח בריאטרי נמצא סיכון מוגבר להחמרה ברטינופתיה (3).

במחקר שבדק את הבטיחות של אנאלוג של GLP-1 חדש (עדיין לא משווק בישראל) בשם סמאגלוטייד (semaglutide) נמצאו יותר סיבוכים קשים של רטינופתיה בחולים שנטלו את תרופת המחקר לעומת הפלצבו (4). נמצא שהחולים שסבלו מהסיבוכים הללו היו עם רטינופתיה עוד טרם המחקר והפוטנטיות הרבה של התרופה הובילה לאיזון מהיר של הסוכרת.

איזון מהיר של סוכרת לא מאוזנת עלול לגרום גם לנוירופתיה פריפרית כואבת אבל המידע בספרות מועט. בסדרה של 16 חולי סוכרת עם נוירופתיה כואבת משנית לאיזון קפדני של הסוכרת, הנוירופתיה התפתחה בתוך 8 שבועות מאיזון הסוכרת (5). בכל החולים נצפתה החמרה של הרטינופתיה בעקבות איזון הסוכרת ובמרביתם היתה גם עדות להפרעה במערכת העצבים האוטונומית. לאחר 18 חודשים של איזון קפדני, נצפה שיפור גדול בכאב ובסימפטומים האוטונומיים במיוחד בחולי סוכרת סוג 1.

סיכום

הוצג מקרה של התפתחות נוירופתיה סוכרתית פריפרית כואבת בעקבות איזון מהיר של סוכרת, שלא היתה מאוזנת לאורך מספר שנים. האיזון הקפדני והמהיר של הסוכרת הושג באמצעות שינוי אורחות החיים בעיקר. בניגוד למקרים שהתפרסמו בספרות, למרות הופעת הנוירופתיה הכואבת, לא התפתחה רטינופתיה וכן הנוירופתיה לא השתפרה משמעותית לאורך זמן. אולם, איזון הסוכרת לווה בשיפור בהפרשת חלבון בשתן.

ספרות:

1)  Funatsu H, Yamashita H, Ohashi Y, Ishigaki T. Effect of rapid glycemic control on progression of diabetic retinopathy. Jpn J Ophthalmol. 1992;36(3):356-67.

2)  Suto C, Hori S, Kato S, Muraoka K, Kitano S. Effect of perioperative glycemic control in progression of diabetic retinopathy and maculopathy. Arch Ophthalmol. 2006 Jan;124(1):38-45.

3)  Cheung D, Switzer NJ, Ehmann D, Rudnisky C, Shi X, Karmali S. The Impact of Bariatric Surgery on Diabetic Retinopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Obes Surg. 2015 Sep;25(9):1604-9

4)  Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, Lingvay I,Rosenstock J, Seufert J, Warren ML, Woo V, Hansen O, Holst AG, Pettersson J, Vilsbøll T; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1834-1844.

5) Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced diabetic neuropathy: reversible painful autonomic neuropathy. Ann Neurol. 2010 Apr;67(4):534-41.

 

 

 

נושאים קשורים:  תיאור מקרה,  מחקרים,  איזון סוכרת,  סוכרת,  נוירופתיה,  רטינופתיה,  נפרופתיה,  אינסולין