מאת פרופ' זיו בן ארי, מנהלת המרכז למחלות כבד במרכז הרפואי "שיבא", תל-השומר
עוד בעניין דומה
מדי שנה מתים מסרטן כבד ראשוני כ-750 אלף איש בעולם. מדובר בסרטן שכיח יחסית הנמצא במקום השישי ברשימת הממאירויות העולמית ובמקום השלישי כגורם למוות מסרטן.
75%-80% מכלל המקרים מתפתחים על רקע דלקת כבד כרונית/שחמת. גורמי הסיכון הם זיהום בנגיפי ההפטיטיס Bי(50%-55%) ו-C (אם כי השכיחות יורדת עקב הטפול האנטי-נגיפי החדש), מחלת הכבד השומני המהווה היום גורם סיכון משמעותי ומחלת כבד אלכוהולית. רק אחוז קטן מכלל החולים בשחמת הכבד (כ-1%-5%) מפתחים סרטן כבד ראשוני. ניתן למנוע את התמותה הנגרמת על ידי סרטן זה על ידי מתן חיסון או טיפול אנטינגיפי להפטיטיס B, מתן טיפול אנטינגיפי להפטיטיס C, שינוי באורחות חיים, כלומר צריכת אלכוהול מופחתת ו/או ירידת במשקל המלווה בשינוי בהרגלי תזונה.
בחולים עם שחמת הכבד יש לבצע בדיקת אולטרסאונד (רגישות 60%-80%, סגוליות 90%) ובדיקת דם לרמת אלפהפטופרוטאין (רגישות 60%, סגוליות 80%) כל 6 חודשים (מרווח זמנים זה נקבע על פי קצב הכפלת הגידול) וזאת על מנת להביא לגילוי של המחלה בשלב מוקדם ועל ידי כך להקטין במידה ניכרת את התמותה. למרות הנאמר, עדיין רוב המקרים מתגלים בשלב מתקדם, פחות משליש מהחולים נותרים בחיים למשך שישה חודשים, ורק כחמישה אחוזים מגיעים להישרדות של חמש שנים.
במידה ומתגלה תהליך אופייני באולטרסאונד ו/או רמת אלפהפטופרוטאין מוגברת, יש להשלים את הברור עם הדמיית CT תלת-פאזי או MRI. כיוון שלסרטן זה ישנם מאפיינים טיפוסיים וחד משמעיים בהדמיה (קליטה מוגברת של חומר הניגוד בעת השלב העורקי ושטיפה מהירה שלו בשלב הוורידי), אין צורך ברוב המקרים בביצוע ביופסיית כבד לצורך האבחון. על מנת להעריך את הפרוגנוזה ולהתאים את הטיפול אנו משתמשים היום בשיטה הנקראת Barcelona Clinic Liver Cancer Systemי(BCLC) שעברה ולידציה ונמצאת בשימוש נרחב בעולם. בשיטה זאת מתבצעת הטמעה של שלב המחלה (גודל, מספר התהליכים בכבד, התפשטות מחוץ לכבד, מעורבות כלי דם), במקביל לתפקוד הכבד (Child-Puge score) ותפקוד המטופל (דרגת הפעילות היום-יומית). לאחר ההטמעה מותאם הטיפול היעיל ביותר לכל שלב ומוערך אחוז הצלחתו.
טיפול בסרטן כבד ראשוני מחייב דיון רב מערכתי בין צוותים משולבים של מומחים למחלות כבד, כירורגים, רדיולוגים, מומחים בהדמיה פולשנית ואונקולוגים, וזאת על מנת להציע את הטיפול המיטבי למטופלים אלה. כריתה כירורגית מוצעת בדרך כלל למטופלים עם שחמת מפוצה וללא עדות ליתר לחץ פורטלי וכאשר יש גידול אחד-שלושה, פחות מ-3 ס"מ. רק 5%-10% מכלל המאובחנים עומדים בקריטריונים אלה. תתכן חזרה של הגידול עד 70% מהמקרים כעבור 5 שנים. מטופלים להם קיימת קונטרהאינדיקציה לניתוח (כגון יתר לחץ פורטלי, מחלת לב) ניתן להציע טיפול על ידי אבלציה מקומית תחת הדמיה באמצעות microwaves. השתלת כבד מהווה באופן תאורטי את האופציה הטובה ביותר כיוון שהיא מביאה באופן סימולטני לריפוי הגידול והשחמת. ניתן להציע השתלה במקרים של שחמת בלתי מפוצה וגידול אחד הקטן מ-5 ס"מ או עד 3 גידולים פחות מ-3 ס"מ. השרידות היא מעל 70% כעבור 5 שנים. הישנות פחות מ-10%-15%. עקב מחסור בתורמים גם אופציית ההשתלה מוגבלת ביותר. במקרים שאינם נתיחים בהם הגידול מולטיפוקלי ללא מעורבות אקסטרהפטית ועדיין תפקוד הכבד שמור, ניתן להציע הליך של צנתור עורק הכבד הכרוך בחסימה של אספקת הדם העורקית לגידול בשילוב עם הזרקה סלקטיבית טרנסארתריאלית ישירות לגידול של: כימותרפיה (Transarterial chemoembolization) או רדיואמבוליזציה, הזרקה של ספירות מיקרוסקופיות הפולטות איטריום 90Y ישירות לגידול. ההישרדות יכולה להתארך עם טיפול זה ל-30-40 חודש. במטופלים עם גידול מפושט, אקסטרה-הפטי, חדירה לווריד השער אך עדיין תפקוד כבד שמור, ניתן להציע טיפול סיסטמי.
תרופות מהקבוצה של מעכבי מולטיקינז (Sorafenib ,Lenvatinib Regorafenib ,Cabozantinib) המעכבות בין השאר מסלולי אנגיוגנזה (VEGF) נכנסו לשימוש. השימוש כרוך בשיפור בהישרדות הכללית של כ-3 חודשים בחולים לעומת פלסבו. רק כ-10% מהמטופלים מגיבים באופן משמעותי. לתרופות תופעות לוואי קשות, ביניהן מחלת עור בכפות הידיים והרגליים, חולשה ושלשול המתפתחים ב-85% מכלל המטופלים וב-31% מתוכם יש צורך להפסיק/להפחית את מינון התרופה מה שכרוך באחוז הישרדות נמוך יותר. בנוסף מדווח על שימוש בתרופות ממשפחת מעכבי checkpoint במתן יחידני (Pembrolizumab כקו שני, Nivolumab כקו ראשון ושני). אומנם לתרופות אלה פרופיל בטיחות טוב יותר, אך המחקרים שהתפרסמו עד כה אינם מראים עליונות על משפחת מעכבי המולטיקינז.
לאחרונה התפרסם לראשונה מחקר המשלב תרופה ממשפחת מעכבי checkpointי(Atezolizumab) ביחד עם מעכב VEGF אנגיוגנזה (Bevacizumab). טיפול קו ראשון, פאזה שלישית מול Sorafenib בחולים עם סרטן כבד ראשוני שלא ניתן לכריתה. התוצאות מראות יתרון מובהק של השילוב על הטיפול ב-Sorafenib (הקיים היום בסל התרופות בישראל) הכולל שיפור בהישרדות הכללית (ירידה בתמותה ב-40%) כעבור 18 חודש וב-Progression free survival כעבור 6 חודשי טיפול. פרופיל תופעות לוואי וסבילות תואמים לזה של כל תרופה בנפרד. לאחרונה אושר הטיפול ע"י ה-FDA כטיפול קו ראשון לחולי סרטן כבד ראשוני מסוג הפטוצלולר קרצינומה.
TEC-2006-V2-4274
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה